中国医疗保障制度的收入再分配调节机制研究

作者:金彩红

经济体制改革 2006年05期

  [中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1006—012X(2005)—06—0120(05)

  作为社会保障或社会福利的重要组成部分,医疗保障在其融资和给付过程中可以发挥调节国民收入再分配的功能。国际上许多发达国家都建立了健全的医疗保障制度,一些发展中国家也在进行医疗改革尝试,通过不同的方式和机制在不同收入、不同风险的人群中进行调节,从而实现国民收入再分配和社会公平的目标,尽管效果不尽相同。中国目前的医疗保障制度在收入再分配方面缺乏调节机制,远远没有发挥其调节收入再分配的功能。

  一、医疗保障调节收入再分配的功能和机制

  1. 医疗保障调节收入再分配的功能

  收入再分配是针对市场一次分配的不公平而进行的。收入再分配的各种计划中,社会保障体系的福利计划是重要的组成部分。20世纪以来,各国政府为减轻由市场产生的收入分配不平等状况而采取了各种措施,其中大多数发达国家都建立了社会保障体系和为穷人提供的福利计划。

  社会保障的一个重要功能是调节功能,在经济领域尤其显著。社会保障调节着国民收入的分配与再分配。社会保障资金来源于国民收入的分配与再分配,并通过税收或转移支付给予保证,进而分配给受保障者或有需要者。而在社会保障制度健全的国家,这种调节功能更加显著,它通过资金的征集与待遇的给付,在不同的受保障对象之间横向调节着收入分配,在高收入阶层与低收入阶层之间则实现着纵向调节收入分配。社会因收入分配差距等导致的非公正性、非公平性在一定程度上得到了调节。[1]

  巴尔认为,福利国家主要包括三种社会活动:收入转移、促进健康和医疗、教育;福利国家政策的两个主要目标是:救助贫困和收入与财富的再分配;以及提供保险并为生命周期提供再分配的机制。[2] 他明确指出调节收入再分配是医疗保障的重要目标。

  因疾病导致的健康医疗支出和劳动力损失是个人和家庭的一种主要风险。遇到这种风险本身需要付出很高的代价,对穷人而言更会形成长期的影响,使低收入家庭陷入贫困。通过医疗保险在不同的人群中分散疾病所带来的风险,或者对贫穷者进行医疗补助,让人人享有医疗服务,可以调节高收入者和低收入者、高风险人群和低风险人群之间的收入分配。因此,医疗保障在国民收入再分配中可以起到重要的调节功能。

  2. 医疗保障调节收入再分配的机制

  政府调节收入再分配的两种主要方法是税收和转移支付,这同样也适用于医疗保障领域。医疗保障领域的另外一种方法是社会保险。根据融资方式和医疗保险、医疗服务供应的不同体制,发达国家的医疗保障体系主要有四种模式:

  (1)国民健康服务模式:这种模式以英国和北欧国家为代表, 由国家为全体国民免费提供基本的医疗服务,医疗服务系统的资金来源于政府税收和国民健康保险。

  (2)社会保险模式:这种模式的代表国家是德国、法国等。 医疗保险基和医疗服务的提供较为多样化,由分行业或分地区组成的医疗基金提供,通过强制社会保险进行融资。

  (3)市场经济模式:美国是这种模式的代表。 在医疗保险和医疗服务的提供上比较强调市场的作用,通过市场来组织,但政府承担了老年人、残疾人医疗保险和穷人医疗保险,公共开支占医疗总支出的46%。

  (4)医疗储蓄账户模式:这种体制由新加坡创立, 改革中的中国卫生部门也采用了这种模式。这种模式比较注重个人的责任和选择,通过强制性个人医疗储蓄账户存款支付医疗费用,再分配的功能较弱。因此,新加坡政府给予公共医疗机构补贴,以资助穷人医疗。

  在医疗保障制度的这四种模式中,税收、社会保险和转移支付通过医疗保障的筹资和给付过程实现。

  税收:国家将税收用于提供医疗服务或医疗保险。由于对不同收入的人群征收一定比例的税,高收入者支付的税将多于低收入者支付的税额,收入越高,税额越高,而他们在医疗服务的利用上是平等的,因此不同收入人群就有一个收入再分配的过程。

  社会保险:社会保险是强制每个人缴付收入的一定比例作为医疗保险基金,在生病时由医疗保险基金支付其医疗费用。由于每个人的健康状况存在不确定性,所以医疗风险的分布也极不均衡,通常是10%的人口消耗60%的卫生总费用,而有近30%的人口没有消耗卫生资源。① 社会医疗保险就是将风险在全民中分担,把年轻人和老年人、健康人和病人的风险都放在一起,通过风险共担实现社会再分配的功能,即将健康者和富有者的一部分收入转移给了病人和穷人。

  转移支付:对于无力支付医疗保险的低收入人群或贫困人群,政府为其免费提供医疗服务或医疗保险,或者发放医疗券或现金补贴,从而使他们也可以平等地享有医疗服务。政府通过实物给付和现金补贴的形式实现了对低收入人群的转移支付,从而在不同人群之间调节收入分配。

  二、医疗保障调节收入再分配的国际经验

  许多发达国家都通过医疗保障、医疗保险或不同形式的医疗救助计划调节收入分配,实现对穷人或贫困地区的转移支付,弥补因收入差距导致的医疗服务获得上的差异,以期达到社会公平的目的。20世纪80和90年代以来,许多发展中国家如一些拉美国家也对其医疗保障制度进行了改革,其中促进公平是改革的一个重要方面。

  1. 发达国家医疗保障调节收入再分配的经验

  (1)英国全民健康服务(NHS)

  如前所述,英国是国民健康服务模式的代表。英国从1948年起实行了全民健康服务制度(NHS),为所有英国公民免费提供身体或精神上的医疗服务。 国民健康服务中所有卫生保健几乎都是免费的,个人可以免费在其所属地区的任何国民健康服务制度下的全科医生处登记,就健康问题进行咨询或就诊,病人仅需支付一定的药品费用。国民健康服务中所有医院的服务都是免费的,包括治疗过程、向医生咨询、护理、药物以及进一步治疗,不论疾病是何种类型以及在医院停留的时间长短。

  国民健康服务制度所需的资金95%来源于税收,因此,个人享受多少卫生保健服务在很大程度上不受其收入的约束。不管病人收入多少,他们在该制度下享受医疗服务都被一视同仁。没有人因为贫困而不能享受,没有人会因为要支付昂贵的医疗费用而害怕影响收入。另外,该制度还根据不同地区的人口规模、人口结构以及健康指标,如死亡率和出生率、现有的供应缺口等评价指标,制定不同地区间配置医疗资源的方案,从而实现地区间的再分配和公平性。国民健康服务制度的融资是累进性的,它减少了不平等。英国的健康制度也被认为是世界上最公平的制度之一。[3~5]

  (2)美国的老人医疗保险和穷人医疗补助计划

  美国的医疗制度是市场化模式,主要由私人保险进行融资,由私立医院提供服务。这种制度导致了对其公平性的批评,因而在20世纪60年代中期建立了老人医疗保险(Medicare)和穷人医疗补助计划(Medicaid)。

  老人医疗保险计划是一项为老年人提供医疗补助的政府项目,覆盖所有65岁以上的老人以及所有年龄层次的残障人士,是美国政府主持的一项最大的健康保险计划。老人医疗的资金按所得税预扣法来源于劳动年龄人口的工资税,即今天的职工为今天的老人支付健康保险费,而今天的职工进入老龄后将由明天的职工为其支付健康保险。因此,老人医疗项目实际上是一个代际再分配的项目。

  同时,老人医疗也存在代内转移,即穷人向富人的转移。美国斯坦福大学健康政策研究中心的杰伊·巴塔查亚(Jay Bhattacharya)博士进行了一项题为“美国政府老人医疗健康计划的再分配效果”的研究。② 他以教育程度作为测量不同人群的收入标准,并计算出不同教育水平人群的税负净现值和不同教育水平人群享受老人医疗服务的费用。一方面穷人纳税少于富人,一般在职人员为老人医疗支付的税额占工资的3%,而且税收是累进的,收入越多,付税越多;另一方面,穷人比富人更容易得病,因而穷人利用老人医疗多于富人。因此,他得出结论,美国政府的老人医疗健康计划是富人向穷人的收入转移,老人医疗在穷人和富人间达到了某种程度的再分配效果。

  穷人医疗计划是一项由美国联邦政府与州政府共同参与、为穷人提供医疗补助的计划。各州根据收入水平来确定接受穷人医疗求助计划者的资格。穷人医疗救助计划的资金来自于州政府与联邦政府的一般性税收,因而美国的穷人医疗计划是政府通过转移支付方式对穷人实行的补贴,从而达到收入再分配的效果。

  (3)法国卫生部门促进公平的改革

  法国政府原来对低收入者或非正规就业者实行补助性的医疗保险。从2001年1月1日开始,政府启动了普遍健康保险计划,将基本医疗保险覆盖到所有在法国的合法居住者,而不管他们的就业状况和保险费缴付记录。特别重要的一点是为每月人均收入低于3500法郎的人员提供免费的补充保险,从而使低收入人群获得了更多的转移支付。[6]

  另外,由于法国还存在医疗资源的地区性差异,床位数、医疗机构人员、设备和预算基金在不同地区之间和同一地区内部都存在差距。因此,政府实施了一项促进公平性的计划,以减少不同地区间资源分配方面的差距。

  2. 拉美国家通过医疗保障调节收入再分配的改革尝试

  在20世纪80~90年代,一些拉美国家对其健康部门进行了改革,其中的一个重要目标是以不同的方式将医疗保险扩大到以前被边缘化的群体,并公平地进行筹资。当然,这些改革有的还在进行之中,再分配的效果也不尽相同,学术界对此也有许多争议和探讨。

  (1)哥伦比亚

  哥伦比亚健康部门的改革始于1990年代早期,改革的总目标是为所有人提供基本医疗。改革的再分配特征表现在两个方面:一是筹资的税基是按比例的,包括一项工资税加一般税收;二是改革前许多非正规部门的工人及其家庭实际上是没有保险的,改革后覆盖面有了明显的扩大,特别表现在低收主人群中。图1表明了1993 和1997年收收五等分的人群的保险覆盖面。1993年至1997年,保险覆盖的人数比例从23.7%增加到了57.2%,而第一个五等分的最低收入阶层,其比例增长最快。

  图1 哥伦比亚健康保险:保险覆盖人口比例1993年和1997年[7]

  

  (2)阿根廷

  阿根廷原来实行的是强制性医疗保险,保险基金来源于税收。20世纪80年代末,阿根廷的正规健康保险制度已相当发达。所有的雇员都必须参加工会保险公司的保险计划,共覆盖1000万个人及其家庭。另外,24个省每省都有一个省级工会保险公司,覆盖500万公共部门雇员及其家属。退休工人和养老金领取者约有400万,通过一体化医疗服务项目(PAMI)接受健康保险。工会保险公司和PAMI共覆盖了61%的人口。另外有200万人口由赢利性的私人保险计划覆盖,还有100万人口由约1000个小型互助基金提供保险。25%没有正式保险的人口会到省级或市级政府运转的公共医院寻求医疗服务。

  参加工会保险公司的每个工人缴纳约11%的工资税,其中90%归保险公司所有,剩下的10%由政府用于再分配。这种再分配包括从富有保险公司到贫穷保险公司以及从低风险保险公司到高风险保险公司。但是,1994年每个受益人所拥有的收益相差很大,最穷的保险公司每人每月收益仅为5美元,而最富有的每月可达80美元。因此,阿根廷政府设立了共助基金,以保证低收入保险公司的筹资达到一定水平。个人缴纳额为工资的8%,其中90%进入保险公司,另外的10%用于对较穷保险公司的转移支付,使穷人家庭每月收益达到40美元。未来将把40美元的家庭最低收益额改为根据年龄和性别风险调整的人均额度,以提高共助基金的再分配作用。

  (3)智利

  智利于1980年就对其健康和社会保障系统进行了广泛的创新改革。改革后,智利的强制医疗保险体制是私人保险和公共保险的混合体制,资金来源主要是按比例的工资和养老税。正规部门工人及养老金领取者需缴付收入的7%作为医疗保险, 可以选择加入私人保险基金或国家健康基金,然后由基金为参保者及其家属提供保险。失业者或非正规部门就业者的保险则由公共保险体系自动覆盖。

  三、中国医疗保障制度对收入再分配的调节机制

  1. 收入差距不断拉大,医疗保障再分配机制缺失

  国内外研究表明,改革开放以来,中国的收入差距在不断扩大。从衡量收入分配平等程度的基尼系数来看,国家统计局统计的1999年全国基尼系数为0.397, 世界银行计算的数据为0.437。据一些研究人员计算,2000年, 中国农村的基尼系数已超过0.35,城市的基尼系数超过0.30,全国达到了0.45,已经超过了国际警界线,大大高于印度、美国,只低于一些非洲和拉美国家。[8] 世界银行估计,如果按照目前的趋势持续下去,中国的收入差距还将急剧扩大,基尼系数到2020年将达到0.47。中国收入差距表现在城乡之间、城镇内部之间、农村内部之间和地区之间,其中尤以城乡差距为最。中国城镇居民收入与农村居民收入之比在改革开放后一起处于上升趋势,2000年达到2.46倍。[9] 1988年,全国收入差距的40%左右来自于城乡之间的收入差距,1988~1995年,城乡之间的收入差距又上升了24%。[10] 世界银行研究也表明,1999年全国收入差距的1/3源于城乡之间的收入差距,1990~1999年全国收入差距增长的1/3也是由此造成。[11]

  近几年,中国的卫生总费用迅速上涨,占GDP 的比例超过了世界卫生组织规定的最低限度(5%)。与此同时,个人支出占卫生总费用的比例也在不断上升,2000年为59%,2001年达到60%,2002年略微回落到58.3%(见表1)。而在2000年,个人支出比例在发达国家平均为27%,转型国家平均30%,发展中国家为42.8%,连最不发达国家也只有40.7%。[12] 在同期, 中国政府卫生支出和社会卫生支出占卫生总费用的比例都在不断下降。也就是说,中国卫生费用上涨的结果都由个人来买单了,显然越是贫穷的人就越无法承担昂贵的医疗费用,医疗保障制度通过社会保险和政府转移支付调节再次分配的作用没有增加,反而在不断下降。

  表1 中国卫生总费用及其构成

   1980  1990  1995  2000  2001  2002

  卫生总费用

  143.2 747.4 2155.1 4586.6 5026  5684.6

  政府卫生支出 36.2  25.1  18

   15.5  15.9  15.2

  社会卫生支出 42.6  39.2  35.6  25.5  24.1  26.5

  个人卫生支出 21.2  35.7  46.4  59

   60

   58.3

  卫生总费用

  3.17  4.03  3.69  5.13  5.16  5.42

  占GDP%

  人均卫生总费 14.51 65.4  177.9 361.88 393.8 442.6

  资料来源:2004年中国卫生统计提要。

  与此同时,农村医疗支出增幅高于城市,使城乡实际收入差距进一步扩大。第三次国家卫生服务调查显示,1998~2003年的5年间,我国城乡居民年均收入水平分别增长了8.9%和2.4%,但是在年医疗卫生支出上,城乡居民的支出分别增长了13.5%和11.8%。城市居民在其收入增加8.9%的情况下,其医疗卫生支出增长了13.5%,而农村居民在其收入仅增长2.4%的情况下,医疗卫生支出则增长了11.8%,城市与农村居民的收入和医疗支出增长率之比分别为3.7和1.1,即城市收入增长是农村的3.7倍,而医疗支出增长仅为农村的1.1倍,表明城乡实际收入差距在扩大。从收入再分配的角度看,中国的医疗领域是农村居民在补贴城市居民。

  2. 社会医疗保险覆盖面小,再分配功能薄弱

  前述关于收入差距的数据都是根据城镇居民可支配收入和农民人均纯收入计算得出的,如果将城镇居民的实物收入和补贴考虑在内,中国城乡之间的实际收入差距还要大得多。本来,医疗保障制度作为一种再分配机制可以有效地调节初次分配中的不平等,但是,我国的社会医疗保险覆盖面太小,再分配功能十分薄弱。

  我国于1998年12月开始正式实行“城镇职工基本医疗保险制度”,覆盖了城镇所有用人单位及其职工,但广大农村人口被排除在制度之外。截止2004年10月,参保人数为1.2亿,③ 约占中国总人口的9%。即使加上其他的劳保医疗、商业医疗、合作医疗等,中国大多数的国民还是没有任何医疗保险。

  再分别看一下城市与农村医疗保险的情况。在城市中,享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗为4.0%、劳保医疗为4.6%、购买商业医疗保险占5.6%,没有任何医疗保险的占44.8%; 城市低收入人口中无医疗保障的比例达76%。在农村,参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险的占8.3%、没有任何医疗保险的占79.1%。可见,在医疗保险的覆盖率方面,城乡之间、不同收入人群之间都存在着巨大的差异,使原有的收入差距更加扩大。难怪有学者指出,造成中国城乡之间巨大的收入差距的重要原因之一,正是社会福利和社会保障的歧视性。[13]

  3. 财政转移支付能力差,再分配作用有限

  中国各级政府,从乡政府到中央政府,都对卫生服务进行拨款,每一级政府主要对相应层级的医疗机构拨款。中国没有医疗服务专项税收,因此,预算资金从一般税收中列支。

  中国的医疗资源分配呈现出二元经济的特点,严重向城市倾斜。我国现有的医疗资源分布中,80%的医疗资源流向了城市,只有20%投入了农村,而我国城市与农村人口的比例分别是30%和70%;在城市的医疗资源中,又有80%投向了大城市的大医院,只有20%在小城市小医院。这种状况导致的结果是,我国农村地区的乡村卫生所和卫生院设备落后,医疗人员的水平较低,因此提供的医疗服务质量明显差于城市。即使享受同样数量的医疗服务,由于医疗服务质量上的差异,也会导致城乡居民利用卫生服务的实际价值不同。

  就国际上来看,公共卫生和基本医疗服务主要由中央政府出资提供,有一个强大的政府间的财政转移支付体系来支撑,以避免各地区因经济发展水平差异导致的医疗卫生服务获得上的不公平。但是在中国,2001年时,地方政府包括省、市、县政府,承担了整个政府支出的69%,在教育和医疗卫生方面,地方政府承担了高达89%的支出。[14] 除了扶贫计划以外,没有正式的转移支付计划为农村提供财政开支。中央和省级政府经常设定和宣布各种目标,如将婴儿死亡率降低到某个水平,却不提供实施这些项目和达到这些目标所需的经费。[15] 目前,城乡之间经济发展不平衡导致的基本医疗服务获得上的差异继续存在,非但没有缩小收入差距,而是更加扩大了实际的收入差距。

  四、简要结论和建议

  1. 税收、转移支付、社会保险是医疗保障制度在筹资和给付过程中实现收入再分配的主要机制。不同的国家采用了不同的医疗保障模式实现再分配的功能。英国和北欧国家更多地利用征收累进税的方法为医疗保障系统融资,从而在全社会中实现收入再分配,因而被认为具有较强的公平性,其收入再分配功能也较强。德、法等国则更多地采用了强制性社会保险的形式,将医疗风险在整个社会中进行分担,从而也较好地起到了调节收入分配的作用。美国和新加坡等国的医疗保障制度更强调个人的责任,但对低收入人群和贫困人口都给予医疗保险或医疗服务等实物给付形式的转移支付补贴,起到了收入再分配作用。

  2. 中国没有有效发挥医疗保障调节收入再分配的功能。中国的城乡之间、城镇内部、农村内部、不同地区之间都存在着严重的收入差距问题,以城乡差距为最。由于城乡年均医疗支出增幅高于年均收入增幅,因而实际的城乡收入差距更大。目前实行的城镇职工医疗保障制度和合作医疗等社会保险制度只覆盖了10%左右的人口,各级政府间又缺乏有效的财政转移支付体系来保证全国统一的基本医疗服务,因而医疗保障制度调节收入再分配的功能不能得到有效的发挥。

  3. 从长远考虑,中国未来的医疗保障制度必须为所有公民提供最基本的医疗保障,这应当成为中国医疗保障制度改革的目标。作为医疗保障制度核心的基本医疗保险制度,也应当将扩大覆盖面、实现全覆盖作为其最大目标。让医疗保障制度发挥调节收入再分配的功能,真正实现它作为社会稳定剂的作用。同时,需要研究医疗保障实现调节收入再分配的机制。研究通过税收或社会保险的方式,结合政府的转移支付,在全社会形成完整公平的收入再分配机制。

  公平的社会可以促进经济发展。发达国家的经验表明,并非是最富有的社会,而是最为公平的社会有着最好的健康状况。[16] 较小的收入差距可以使平均寿命延长。从人力资本的角度讲,这将增加一国的劳动力资本,从而促进国家的经济发展。这也符合中国建设和谐社会的长远目标。

  注释:

  ① 哈佛大学经济学教授萧庆伦2004年12月7日在上海第二医科大学“医疗保险改革与发展”论坛上的报告。

  ② Jay Bhattacharya博士2004年7月27日在上海社会科学院所做的报告:“美国政府老人医疗健康计划的再分配效果”。

  ③ 卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华2004年12月7日在上海第二医科大学“医疗保险改革与发展”论坛上的报告。

作者介绍:金彩红,博士研究生,助理研究员,上海社会科学院经济研究所,上海 200020


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