生活饮用水巡查登记表

附件3

生活饮用水巡查登记表

被巡查人: 法定代表人/负责人: 地 址: 水源类型:□地表水 □地下水

联系电话: 供水人口(万人): 卫生许可证号: 许可证有效期 巡查中发现如下问题:

□1、未取得卫生许可证向外供水。

□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可

证件、产品检验合格证明等相关资料。

□5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□6、没有配备水净化设施、设备。

□7、没有配备消毒设备、设施。

□8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□9、没有本年度出厂水水质检测报告书,没有对水质进行日常性检验。

□10、未发现以上问题。

被巡查人签名: 卫生监督协管员签名:

年 月 日 年 月 日

备注:每年开展2次巡查。此记录一式两份,一份报县卫生监督所,一份留存备案。


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