口腔执业医师考试病例分析整理

一、浅龋:

某患者,男,17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。

检查:左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区,探诊质软,两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约 1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 左上1近中面浅龋,右上1近中面浅龋。

诊断依据:两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变,且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层,故患者无自觉症状。

2.治疗 常规去龋,备洞,消毒,干燥,衬洞,光敏树脂充填。

3.注意事项 两牙同为近中面患龋,互为邻面,故充填时,应注意用聚酯薄膜分开,保持各牙充填体独立。

[鉴别诊断及其依据]

1.正常窝沟 窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色,但窝沟龋色素弥散呈墨浸状,探针有时可插入;而正常窝沟的色素多可被刮除,且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深,色素较重,难以刮除或难以鉴别时,应诊断为可疑龋,定期观察。

2.轻症釉质发育不全 平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变,但平滑面浅龋同时有质的改变,即釉质疏松粗糙或变软,而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外,二者好发牙位及其部位明显不同,也可有助于鉴别。

3.氟牙症 氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害,患牙为对称性分布,并有地区流行史;探诊患处时表现为质硬而光滑。

二、中龋:[病例分析]

某患者,女,36岁。因左侧后牙遇甜食酸软不适就诊。近中牙合面有一墨浸状、直径约3 mm的圆龋洞,探诊该洞深约3mm,有软感和酸痛感,去净腐质后达牙本质浅层,请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 左上6面中龋。

诊断依据:左上6近中牙合面有色、形、质改变,且已形成中等深度的龋洞。本例患牙中龋,病变已侵犯到牙本质层,故对酸甜和探诊等理、化刺激敏感。

2.治疗 常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底,银汞合金永久充填。

3.注意事项 中龋治疗时应予垫底,以免理、化刺激对牙髓的损伤。

[鉴别诊断及其依据]

中龋有典型的色、形、质改变,因此诊断不难,临床也无类似病变需进行鉴别。

[治疗原则]

中龋一旦发现,应彻底去净龋坏组织并予充填修复,以及时终止龋病发展,恢复患牙固有的形态、美观和功能

三、深 龋:[病例分析]

某患者,男,48岁。因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。

检查:左下6远中邻面有一深龋洞,洞内有大量腐质,探诊洞底酸痛明显,机械去腐敏感,叩诊(—),冷热诊反应同对照牙,但如冷刺激进入到龋洞时,有明显激发痛,刺激去除后激发痛立即消失。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 左下6牙合面深龋

诊断依据:左下6近中牙合面色、形、质改变明显,已形成深龋洞;患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状,但无自发痛,冷热诊反应同对照牙。

2.治疗 常规去龋,备洞,消毒,干燥,行间接盖髓术。

[鉴别诊断及其依据]

深龋鉴别诊断时,确定牙髓状况最为重要。如将慢性牙髓炎误诊为深龋而进行充填,则会出现严重的并发症。

1.可复性牙髓炎 其鉴别依据主要是牙髓活力测试的反应:温度测试时,可复性牙髓炎会出现短暂的“一过性”疼痛,去除刺激后,疼痛持续片刻即消失;而深龋患牙,只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。临床难以鉴别时,可先行安抚、观察,然后再酌情处理。小管纵深发展,形成具有一定深度的龋洞。

2.慢性闭锁性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛,或有急性发作史,晚期患牙有叩诊不适。机械去腐或洞底探查反应迟钝,牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应;深龋无叩诊不适感,无自发痛,牙髓活力测试反应正常,去净腐质后探查洞底极其敏感。

3.注意事项

(1)治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤,严禁意外穿髓。

(2)行间接盖髓术时,应依据患牙洞底牙本质厚度决定:是采用一次去龋法还是二次去龋 法;如为一次去龋法,其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。

四、猖獗龋

某男患者,58岁。自诉8个月前鼻咽癌放疗后,多数牙同时患龋且进展迅速就诊。

检查:全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1~1.5mm的龋损,全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损,所有龋损探诊软感明显,潮湿易于挖除。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 全口牙齿猖獗龋。

诊断依据:患者有接受放疗史,全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋,且为急性龋表现,龋损进展迅速。

2.治疗 尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。待龋病得到控制时,换行永久充填。

3.注意事项

(1)去腐时应予适当预扩,必须将洞缘扩展至自洁区。

(2)在治疗龋齿的同时,应积极治疗全身性疾病,搞好口腔卫生。

五、急性牙髓炎

某患者,男,48岁。自诉左下后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛难忍就诊。 检查:左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩诊(—)。冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 左下6急性牙髓炎。

诊断依据:患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状,温度测试阳性,叩诊阴性。 2.治疗

(1)应急治疗 首先开髓引流,缓解患牙急性症状。

(2)待急性症状缓解后,再行牙髓塑化治疗。

此外,如患牙根管情况允许,也可直接进行牙髓摘除术。

3.注意事项 本病例为近髓深龋感染所引起的急性牙髓炎,临床上多为慢性牙髓炎的急性发作。故在选择治疗方法时,不宜选择干髓术。

[鉴别诊断及其依据]

1.三叉神经痛 发作有疼痛“扳机点”,患者每触及该点即诱发疼痛;三叉神经痛很少在夜间发作;温度刺激并不引发疼痛。

2.龈乳头炎 疼痛性质为持续性胀痛;对温度测试的反应仅为敏感,一般不会导致激发痛;患者对疼痛多能定位;患牙龈乳头红肿、触痛明显。

3.急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛;患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无引起牙髓炎的牙体组织疾患;上颌窦前壁有压痛,同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。

六、慢性牙髓炎

某患者,女,40岁。自诉右侧后牙近段时期来遇冷热刺激有不适感。

检查:右下6牙合面深龋,探诊不敏感,机械去腐反应迟钝,叩诊(—)。患牙热诊引起迟缓性疼痛,刺激去除后仍延续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 右下6慢性牙髓炎

诊断依据:患牙有深龋,探诊不敏感,去腐迟钝,温度测试呈迟缓性反应痛,叩诊(-)

2.治疗 根据右下6的根管情况选行根管治疗或牙髓塑化治疗。

3.注意事项 一般慢性牙髓炎,其牙髓多有坏死、分解或化脓性病灶,故不宜选行干髓术否则,易致残髓炎。

[鉴别诊断及其依据]

1.深龋 深龋温度测试反应正常,只有当冷热刺激进入龋洞内才出现敏感症状,刺激去除后症状立即消失,而慢性牙髓炎对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间;深龋洞底探查敏感,而慢性牙髓炎探查迟钝;深龋无叩痛,而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。

2.可复性牙髓炎 鉴别关键在于可复性牙髓炎绝无自发痛,而慢性牙髓炎多有自发痛史;可复性牙髓炎对温度测试反应为“一过性疼痛”,而慢性牙髓炎则在温度刺激去除后,疼痛仍要持续较长时间。

3.牙龈息肉、牙周膜息肉 临床对此三种息肉进行鉴别的关键是,用探针仔细探查息肉蒂部以判断息肉的来源。对牙髓息肉和牙周膜息肉鉴别时,还应仔细检查髓室底的完整性,摄线片可助诊断。

七、牙髓坏死

某患者,男,28岁,因右上前牙变色就诊。

检查:右上1牙冠呈灰色,舌侧有充填物,叩诊(+),冷热诊无反应。拔髓不痛,但有腐臭味。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1.诊断 斗牙髓坏死。

诊断依据:患牙牙冠变色,冷热诊无反应,拔髓有腐臭味等。

2.治疗 行根管治疗术。

3.注意事项 术中应彻底去净坏死牙髓,消除根管感染源,并严防器械超出根尖孔,以防感染扩散至根尖区而引发根尖周炎。

[鉴别诊断及其依据]

慢性根尖周炎:主要鉴别依据为x线片。慢性根尖周炎患牙x线片一般都有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽等明显改变。牙髓坏死x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。此外,有窦型慢性根尖周炎的牙龈有来自患牙根尖的窦管口。

八、急性化脓性根尖周炎

某患者,男,36岁。今因左下后牙肿痛三天就诊。

检查:左下6龋深及髓,无探痛,松动Ⅲ°,叩痛(+++),患牙根尖部牙龈红肿、扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿,体温38℃。温度测试无反应。据此,请你:①作出诊断。②拟订治疗计划。③试述术中注意事项。

1.诊断 左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)。

诊断依据:患牙有深龋,松动Ⅲ°,叩痛(+++),根尖部牙龈红肿、扪痛、波动感等牙槽脓肿的典型症状。同时伴有左侧面颊部水肿,体温38℃等全身症状。

2.治疗计划 先行应急治疗,开放髓腔,实行根管引流。同时局麻下切开排脓。待患牙急性症状缓解后,再行根管治疗。

3.术中注意事项 主要有“五防”:

(1)防器械折断 术前应检查根管治疗器械,根扩时不得跳号、遇阻力不得强扩。

(2)防器械滑脱 可使用安全链。术中应集中精力,器械或手上沾有唾液时应擦干后再操作,根管冲洗时针头应拧紧。

(3)防髓腔穿通 术中应注意钻针方向(与牙体长轴保持一致)与进钻深度。

(4)防疼痛肿胀 术中注意器械切勿超出根尖孔,同时应正确选用根管消毒药物。

(5)防皮下气肿 过氧化氢液冲洗根管后所释放的氧,如压人根尖周区,可引起皮下气肿,故根管冲洗时,严防注射压力过大,同时针头与根尖狭窄部之间应留有足够空间可供冲洗液返回。

[鉴别诊断及其依据]

急性牙髓炎:其疼痛特征为自发性、阵发性剧痛,不能定位,叩诊阴性或仅有轻微反应。温度测试引起长时间的剧痛。

九、慢性根尖周炎

某患者,男,45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。

检查:左下6牙合面深龋露髓,牙冠变黑,洞底探诊不敏感,叩诊不适;患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道,挤之有脓液溢出;患牙无明显松动,冷热诊无反应。 X线片示:左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 据此,请你:①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ’

1.诊断 左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周脓肿)。

诊断依据:患牙为深龋死髓牙,根尖有龈窦;更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

2.发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎,感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源;根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用,使其正常的组织结构被破坏,形成炎性肉芽组织;随着病变的发展,炎性肉芽组织不断增大,血运难以抵达肉芽中心,病变中央组织

细胞发生坏死、液化,最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内,成为慢性根尖脓肿,又称慢性牙槽脓肿。

3.治疗计划

(1)选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭,一般无需另行处理。

(2)术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失,阴影未缩小,表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术,病灶多可痊愈。

[鉴别诊断及其依据]

注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常,牙周膜间隙

是一连续、规则的透射影像。

十、边缘性龈炎

某患者,男,36岁。因下前牙刷牙出血就诊。

检查:下切牙颈部牙石I°沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝、肥大面光亮。龈沟深约3mm,轻探出血。无附着丧失。请问其诊断与治疗方法。

1.诊断 下切牙边缘性龈炎。

诊断依据:患处牙龈红肿,有龈袋,轻探牙龈出血。无附着丧失。

2.治疗方法

(1)行龈上洁治术,彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。

(2)龈袋用双氧水冲洗冲,吸干后涂布碘甘油。

(3)作好口腔卫生宣教工作,教会患者正确刷牙方法,定期复查。

【鉴别诊断及其依据】

1.早期牙周炎 早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探针仔细检查,尤其是下前牙和第一磨牙邻面。

2.血液病 对以牙龈出血为主诉同时有牙龈炎症表现者,应与某些全身性疾病鉴别,如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 3.坏死性溃疡性龈炎 虽然也是以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味。

4.艾滋病相关龈炎 可见游离龈呈明显的火红色线状充血,附着龈有点状红斑,有刷牙后出血或自发性出血。去除牙石后,牙龈充血仍不消退。

十一、坏死性龈炎

某患者,男,39岁。因牙龈疼痛、出血、口臭明显就诊。

检查:患者下前牙龈边缘出现虫蚀状坏死区,上覆灰白色假膜;此膜易于擦去,暴露的创口较平,乳头和边缘龈几成直线如刀切状;探诊极易出血,口中有血腥味,并伴腐败臭味;病损区疼痛明显,但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。

1.诊断 下前牙急性坏死性龈炎。

诊断依据:龈缘呈虫蚀状坏死区,乳头和边缘龈几成直线如刀切状,探诊极易出血,口中有血腥味,并伴腐败臭味,涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。

2.治疗

(1)首先去净坏死组织及大块牙石,清洁牙面。

(2)再以3%过氧化氢液拭洗患处,1%过氧化氢液患者带回含漱。

(3)全身给予大量维生素C、蛋白质,口服甲硝唑,0.2g,每日四次。(4)口腔卫生指导:更换牙刷,保持口腔清洁。

[鉴别诊断及其依据]

1.边缘性龈炎 病程长,以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现;但无自发痛,无自发性出血,无牙龈坏死,无特殊的腐败性口臭;涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。

2.牙周炎 病损以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齿松动为主,但无牙龈坏死,无明显的牙龈局部疼痛及全身症状,无特殊的腐败性口臭。

3.疱疹性龈口炎 为单纯疱疹病毒感染所致,好发于6岁以下儿童。起病急,有1-2天发热的前驱期。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜,典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小

水疱,溃破后形成多个小溃疡或互相融合,假膜不易擦去,无组织坏死,无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。

4.急性白血病 可出现广泛性牙龈肿胀、疼痛、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现,牙龈苍白,血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。

5.艾滋病 常可出现坏死性龈炎或牙周炎,但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征,化验检查可发现血清HIV抗体阳性。

十二、成人牙周炎

某患者,女,49岁。下前牙处常有脓液溢出1月余。

检查:右下21左下12排列不齐,牙石Ⅱ°,牙龈红肿、轻探出血,牙周袋深约4—5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动I°。x线片示右下21左下12牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。据此,请你:①作出诊断。②拟订治疗计划。1.诊断 右下12左下12牙周炎诊断依据:该处患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松动等典型牙周炎临床表现。

2.治疗计划

(1)首先进行彻底的洁、刮治,彻底清除牙石等局部刺激物;龈袋冲洗、上药。

(2)进行口腔卫生宣教,让患者掌握正确的刷牙方法。

(3)1个月后再酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。

(4)术后定期复查,维护疗效。

[鉴别诊断及其依据]

牙龈炎:成人牙周炎的诊断并不困难,但早期牙周炎与牙龈炎的区别不明显,需经仔细检查予以鉴别。二者鉴别的关键在于:是否有牙周支持组织的丧失,即有无附着丧失和牙槽嵴顶有无骨质吸收,有则为早期牙周炎,无则为牙龈炎。

[治疗原则]

坚持早期治疗,彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物,消除牙龈炎症,使牙周袋变浅,改善牙周附着水平,长期稳定维持疗效,以使患牙长期保存并行使功能。

十三、复发性口腔溃疡

某患者,女,26岁。口内溃疡剧痛2天就诊。

检查:下唇及舌前部可见小米粒大小的浅表溃疡十余个,溃疡中心微凹,周围红晕,散在分布。双侧颌下淋巴结肿痛。问诊得知,患者以往类似发作每年均有多次,但溃疡数目较本次少,且不治自愈。据此,请你:①作出诊断。②拟订治疗计划。

1.诊断 疱疹样阿弗他溃疡。

诊断依据:溃疡浅表,具有典型的“红、黄、凹、痛、小”阿弗他溃疡临床特征;数目多达十余个,呈散在分布;具有复发性和自限性等。

2.治疗计划

(1)局部治疗 以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。

(2)全身治疗 以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。

鉴别诊断:1.疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别 后者多发于婴幼儿,好发于牙龈、腭及唇黏膜,并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱,密集成簇,或融合成片,破裂后遗留大小不等的糜烂面。血

清学检查若发现抗HSV—I抗体滴度升高,更有助于疱疹性口炎诊断的建立。2.重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别

表1—2—1 重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别

十四、白 斑

某患者,男,48岁。自诉右颊部粗糙感1月余。

检查:右颊部口腔黏膜有一6mmX25mm大小的长条形灰白色斑块,稍隆起于黏膜表面,质地致密,与周围组织界限清楚。口镜牵拉时,该斑块被红纹分成小斑块。扪之不痛,但其弹性和柔软度有改变。据此,请你:①作出诊断。②拟订治疗计划。1.诊断 口腔白斑。 诊断依据:口腔黏膜有一长条形、界限清楚并稍隆起的灰白色斑块,该斑块受牵拉出现红纹,扪诊其弹性和柔软度有改变。

2.治疗计划

(1)去除刺激因素 如戒烟禁酒,少吃烫、辣食物等。

(2)局部治疗 局部涂敷维甲酸制剂或鱼肝油制剂。

(3)开展卫生宣教 早发现,早治疗。有癌变倾向时,应定期复查。

(4)手术治疗 如白斑在治疗中出现局部增生、硬结、溃疡或明显异常增生等改变早手术切除。

[鉴别诊断及其依据]

1.白色角化症 因长期受机械性或化学性刺激而引起的白色角化斑块。临床表现为灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片,不高于或微高于黏膜表面,平滑柔软而无自觉症状。最具鉴别意义的是,上述刺激因素去除后,病损逐渐变薄,最后可完全消退。

2.白色水肿 本病好发于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合线处,患处黏膜水肿呈一透明的灰白色的“面纱样”膜,表面光滑,质地柔软,界限不清,可以部分刮去,但在晚期表面粗糙有皱纹。组织学检查可见棘细胞水肿,棘细胞层增厚。

3.白色海绵状斑痣 为一原因不明的遗传性疾病,患处为特殊的珠光色或灰白色黏膜损害,呈皱襞状,海绵状或鳞片状;病损处具有正常口腔黏膜的柔性和弹性,不像白斑那样发硬粗糙。本病可发生于口腔黏膜各部位,颊黏膜多见;亦可发生于鼻腔、肛门和外阴部。

4.迷脂症 是皮脂腺异位错生在唇、颊黏膜上所形成的一种无主观症状的疾病。患者唇、颊部黏膜上有针头大小的孤立或聚集成簇的淡黄色或淡白色的斑点,看似丘疹,但触之无明显高出,柔软、弹性正常。舌舔有颗粒感,一般无自觉症状。

5.扁平苔藓 病损多表现为白色或乳白色的条纹,一般易于与白斑鉴别。但斑片状扁平苔藓与白斑有时难以鉴别,组织活检、病理学检查是区分白斑和扁平苔藓的根本方法。扁平苔藓常表现为基底细胞液化变性,固有层密集淋巴细胞浸润,以及嗜酸小体的存在等。 十五、感染性口炎

病例(一):某2岁患儿,3天前出现发热、头痛、咽喉肿痛等急性症状。现因拒食、哭闹就诊。 检查:牙龈、颊、唇、舌等黏膜广泛充血水肿,上有成簇针头大小、透明小水疱,形态不一的浅表溃疡或假膜,患儿唾液明显增多,颌下淋巴结肿痛。涂片检查发现脱落细胞及包涵体。请你:①作出诊断。②拟订治疗计划。

1.诊断 原发性疱疹性口炎。

诊断依据:有发热、头痛、咽喉肿痛等前驱症状;有成簇疱疹、融合性浅表溃疡和假膜;涂片检查有包涵体。

2.治疗计划

(1)抗病毒治疗 口服无环鸟苷或肌注聚肌胞注射液。禁用肾上腺皮质类药物。

(2)局部治疗 应用抗病毒、抗生素药物制剂局部涂抹或用其漱口水含漱。

(3)抗感染治疗 酌情使用抗生素,辅以全身支持治疗。

病例(二):

某婴儿,男,烦躁、啼哭、拒食1天。

检查:颊、舌、软腭、唇等处黏膜充血,上有广泛而散在、微凸的白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片,用力擦掉后露出红色糜烂面,有轻度渗血。假膜涂片检查发现大量的菌丝和孢子。请你:①作出诊断。②拟订治疗计划。

1.诊断 雪口病。

诊断依据:有烦躁、啼哭、拒食等急性症状;有白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片,斑片附着不紧密;涂片检查有大量的菌丝和孢子。

2.治疗计划

(1)局部治疗 选用2%碳酸氢钠液、o.2%洗必泰液交替拭洗婴儿口腔和母亲乳头或哺乳工具,坚持数日。口腔黏膜也可涂布0.05%龙胆紫。

(2)抗真菌治疗 轻症不需用其他药物,病变一般在2—3天内消失。如上述局部治疗效 果不佳,可酌情选用0.5%酮康唑溶液涂搽,每日3次,效果良好。

(3)全身支持治疗 适当补充维生素B:、复合维生素B,酌情补充液体等。

病例(三):

某患者,男,45岁,因口腔黏膜大面积糜烂,进食疼痛2天就诊。

检查:双唇内侧及双颊黏膜广泛充血水肿,并覆盖有厚而微突的灰白色假膜,假膜光滑致密,周围为边界清楚的糜烂面,疼痛明显。轻度口臭。双侧颌下淋巴结肿大、压痛。假膜涂片检查见大量成堆的球菌。请你:①作出诊断。②拟订治疗计划。

1.诊断 球菌性口炎。

诊断依据:口腔黏膜充血水肿,覆有灰白色、光滑致密假膜,周围为边界清楚的糜烂面,疼痛明显;颌下淋巴结肿压痛;涂片见大量成堆的球菌。

2.治疗计划

(1)全身治疗 口服或注射抗生素,一般可选用青霉素、庆大霉素。同时要注意休息,多饮水,适当补充维生素C及B族维生素。

(2)局部治疗 消炎防腐药局部涂擦或含漱,如5%金霉素甘油糊剂、0.2%洗必泰含漱液等。

[鉴别诊断及其依据]

1.疱疹性口炎与疱疹样阿弗他溃疡的鉴别 后者为散在的小溃疡,好发于唇、舌、颊及口底黏膜等角化程度较差的部位,牙龈和腭黏膜很少发生,可反复发作,无发疱期,无明显的全身症状,无皮肤损害。

2.球菌性口炎与雪口病的鉴别 二者损害特征均为假膜,但前者黏膜充血、水肿明显,有成片的灰黄色假膜,表面光滑、致密,易被拭去,遗留糜烂面有渗血;后者婴幼儿多见,有较明显的前驱症状,病损为白色柔软小斑点,不久融合为白色丝绒状斑片,假膜不易剥离,并可继续扩大蔓延,严重者可满口如雪。

3.疱疹性咽峡炎 为柯萨奇A:病毒感染所引起的口腔疱疹损害,损害限于口腔后部、软腭、悬雍垂和扁桃体等部位,主要表现为成簇小疱或溃疡。

4.带状疱疹 为水痘一带状疱疹病毒感染所引起,疱疹、糜烂等损害沿三叉神经的分支排列成带状,呈单侧分布,一般不超越中线,有剧痛,极少复发。

5.手一足一口病 为柯萨奇A:,病毒感染引起的皮肤一黏膜病,患者多为3岁以下幼

儿,该病临床特征为手、足、口腔黏膜突然发疹起疱,口内疱疹极易破溃成糜烂面,皮肤的水疱不破溃;全身症状轻,可自愈。

十六、牙齿外伤

某患者,男,28岁。因半小时上前牙外伤就诊。

检查:右上1牙龈红肿,牙冠完整,但比右上2短2mm;叩痛(++),松动不明显。X线片示右上1根尖周膜消失。问其诊断和治疗方法。

1.诊断 右上1嵌人性脱位

诊断依据:患牙有外伤史,右上1比右上2短2mm,X线片示右上1根尖周膜消失等。

2.治疗方法

(1)局麻下复位、固定。

短2mm;叩痛(++),松动不明显。X线片右上1比右上2短2mm

(2)2周后再作根管治疗,以免发生牙根吸收

十七、智齿冠周炎

某患者,男,25岁。左下后牙肿痛5天。

检查:右下8近中倾斜低位阻生,远中颊尖暴露,近中龈袋深,压之溢脓;龈瓣边缘红肿、糜烂,有明显触痛,张口轻度受限。x线片示:

左下8近中倾斜,边界清楚。据此,请你:①作出诊断断。②拟定治疗计划。

1.诊断 左下8冠周炎。

诊断依据:左下8近中倾斜低位阻生,近中龈袋压之溢脓;龈瓣边缘红肿、糜烂,触痛明显,张口轻度受限;X线片示:左下8近中倾斜,边界清楚。

2.治疗计划

(1)龈袋冲洗 首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液;再选用1%过氧化氢溶液、0.1%氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净;最后龈袋内涂布适量碘甘油。

(2)脓肿切开引流 如龈瓣附近形成脓肿,则应立即切开引流,并置放引流条。

(3)全身抗菌治疗 酌情选用抗生素。

(4)待急性炎症消除后,尽早拔除左下8。

[鉴别诊断及其依据]

下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,有时会被误认为第一磨牙的炎症所致,特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时,

更易误诊。此外,应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

十八、下颌骨骨髓炎

某患者,男,27岁。左下颌肿痛伴发热5天。

病史:7天前患者左下后牙出现持续性纯痛,逐渐加重,后发展为剧烈跳痛;5天前左下颌突然肿胀,疼痛更加剧烈,并向同侧耳颞部放射。经当地卫生院连续4天抗菌治疗(静脉滴注青霉素),未见好转,局部疼痛和肿胀更加明显,并有吞咽痛及开口轻度受限。患者体温升高,食欲减退,精神疲惫。

既往史:左下后牙反复疼痛史1年;每次发作时,均可经抗生素治疗后好转。

检查:患者急性痛苦面容,体温38.6t。左颌面部肿胀,下颌骨下缘轮廓消失,皮肤紧

张,压痛,皮温增高,肤色发红,有波动感。开口度3cm。龈及前庭沟黏膜充血水肿,龈袋内有脓液。口底黏膜充血水肿,舌运动轻度受限。

实验室检查:血红蛋白12.0g几,白细胞15.0X10’几,中性粒细胞90%。 据此,请你:①作出诊断。②拟定治疗计划。

1.诊断 左下颌骨急性中央性颌骨骨髓炎。诊断依据:患者全身发热、疲惫、食欲不振;白细胞总数增高,中性多核粒细胞增多;局部剧烈跳痛,口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充

血;病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。

2.治疗计划

治疗原则是,采取积极有效的全身治疗,控制感染的发展,防止病情恶化,同时应配合外科手术治疗。

(1)药物治疗 根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果,给予足量、有效的抗生素,以控制炎症的发展,同时注意全身必要的支持

疗法。

(2)外科治疗 及早拔除病灶牙及相邻的松动牙,使脓液排出,防止向骨髓腔内扩散,减轻疼痛。

3.注意事项

(1)如经拔牙,症状也不减轻时,则可凿去部分骨外板,以敞开骨髓腔充分排脓,迅速解除疼痛。

(2)如颌骨内炎症自行穿破骨板,形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时,可根据脓肿部位先从颌下切开引流,待炎症好转,张口度有改

善后,再行拔牙。

[鉴别诊断及其依据]

1.中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别

鉴别要点 中央性骨髓炎 边缘性骨髓炎 感染来源 以龋病继发病、牙周炎、根尖周炎为主 以下颌智齿冠周炎为主

感染途径 先破坏骨髓、骨密质,后形成骨膜下脓肿 先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎,

蜂窝织炎,病变可累及松质骨与密质骨 主要破坏密质骨,很少破坏松质骨

临床表现 可为局限性,多为弥漫性 多为弥漫性 局限性少见 患牙松动 骨髓累及多数牙松动,牙周有明显松动 骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动

病变部位 多在颌骨体,也可涉及下颌支 多发生在下颌角或下颌支很少波及颌骨体

X线片示 慢性期病变明显,可有大块死骨形成,与 慢性期骨质疏松脱钙或增生硬

周围骨质分界清楚,或伴有病理性骨折 化,或有小死骨块,与周围骨质无明显界限

2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别;下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉

瘤和纤维骨瘤等相鉴别;下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。


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