中西医结合外科学习题

第一单元 绪论

1、我国第一部外科专著(《金创瘛疭方》) 2、我国现存的第一部外科专著(《刘涓子鬼遗方》) 3、提出“五善七恶”的著作是(《圣济总录》) 4、正宗派的代表(陈实功) 5、全生派的代表(汪洪绪) 6、心得派代表(高锦庭)

第二单元 中医外科证治概论 一、中医外科专业术语

1、疡――是一切外科疾病的总称

2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病

3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块 4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面 5、胬肉――肉芽组织

6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病 7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病 8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区,边缘清楚 9、根脚――肿疡之基底根部

10、护场――在疮疡的正邪交争中,正气约束邪气使之不外散

11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。

12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块 二、治疗

(一)内治总则――消、托、补 (二)外治法

1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。

2、油膏――肿疡期;溃疡期; 3、箍围药――肿疡初期促其消散 4、掺药

5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病 6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病

第三单元 无菌术

1、消毒――用化学的方法消灭微生物

2、手术区皮肤消毒的范围,应距切口周围(15cm ) 3、手术室的面积应为(24-40平米) 4、手术室的湿度一般为(48%) 5、灭菌――杀灭芽孢类微生物

第四单元 麻醉 一、麻醉方法

1、针刺镇痛与辅助麻醉

2、全身麻醉(吸入麻醉;非吸入性麻醉) 3、局部麻醉(表面麻醉;局部浸润麻醉;神经阻滞;区域阻滞;椎管内麻醉) 4、复合麻醉 二、麻醉前用药

(一)麻醉前用药目的: 1、减少病人精神紧张; 2、使麻醉过程平稳 3、增强麻醉效果 4、减缓病人疼痛感 (二)麻醉前常用药物

1、镇静安定药:苯二氮? 类(地西泮,咪达唑),丁酰氨类,吩噻嗪类

2、催眠药:苯巴比妥,戊巴比妥

3、麻醉性镇痛药:吗啡,哌替啶,芬太尼,镇痛新

4、抗胆碱类药:阿托品,东莨菪碱,格隆溴胺 5、稳定血流动力学药:可乐定,右美托咪啶 6、防治恶心呕吐药:丁酰苯类药,胃动力,抗胆碱药

7、预防误吸及其危害药:H2受体阻滞剂 三、局部麻醉

1、常用药物:丁卡因,利多卡因,达克罗要,布比卡因

2、不良反应的处理

局麻药加肾上腺素目的:延缓药物吸收,延长作用时间

局麻前给巴比妥类药目我:减少局麻药中毒 出现中枢兴奋或惊厥时用:苯巴比妥钠肌注或安定

四、椎管内麻醉

1、腰麻(蛛网膜下腔麻醉)

适应证:下腹部及盆腔手术;下肢手术;肛门及会阴部手术

并发症:术后头痛;腰背痛;尿潴留;下肢瘫痪 2、硬膜外麻醉

适应证:胸壁,上肢,下肢,腹部和肛门会阴区各部位手术

颈椎病,腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗

并发症:血压下降,咀嚼抑制,恶心呕吐 神经损伤,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,脊髓前动脉综合征 五、气管插管

1、经口明视插管:用于除口腔、咽腔手术之外的病人

2、经鼻腔明视插管法:主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人

3、经鼻盲探插管:张口确实梭,喉镜难以置入并呼吸道管理的

4、经口盲探气管内插管:部分张口困难;呼吸道部分梗阻;

颈部强直,颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者;

颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者; 喉结过高,颈部粗短,下颌退缩等 5、清醒气管内插管:不能耐受较深麻醉,但必须要控制呼吸或人工呼吸者;消化道梗阻或饱食者;颅脑、开胸等针麻手术

6、双腔支敢管导管(DLT )插管术:“湿肺”全麻;开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者;支气管胸膜瘘,外伤性支气管断裂者;近期有大咯血者。

第五单元 体液与营养代谢 一、体液代谢和酸碱平衡

1、体液组成:水、电解质和有机物质

2、体液总量:男性占体重60%;女性占体征的55% 3、体液分布:细胞内液――存在于骨髂肌中

细胞外液――血浆及组织间液 4、水代谢 24小时出入量为2000-2500 5、体液平衡的调节: (1)渴感作用

(2)抗利尿 (ADH ):提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收,使尿量减少。

(3)醛固酮:作用于肾远曲小管、集合管,促Na+主动重吸收,促K 和H 的排泌,储钠排钾的作用。

(4)心房利钠多肽:增加肾小球滤过率,减少血容量

(5)利钠激素――使尿内水Na+排出增多,减少细胞外液量

(6)甲状旁腺素(PTH )――促远曲小管对磷酸盐的重吸收,排Na 、K 和和HCO3 二、水、电解质失衡

(一)缺水

1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失 (1)病因:消化液的急性丢失;肠梗阻,急性弥漫性腹膜炎,腹膜后感染;大面积烧伤早期大量渗液。 (2)表现:

轻度(2-4%):口渴,少尿

中度(5%):脉搏细快,肢端湿冷,“三陷一低”(眼窝下陷,皮肤干陷,浅表静脉瘪陷,血压下降或不稳)

重度(6-7%):休克,伴代谢性酸中毒。 2、高渗性缺水――高钠血症(钠>150,血浆渗透压>320)

(1)病因:不摄入不足;水分丢失过多;鼻饲要素饮食、静脉高营养。 (2)表现

轻度(2-4%):口渴

中度(4-6%):极度口渴,乏力,眼窝明显凹陷,唇舌干燥,皮肤弹性差,心率加速,尿少,尿比重增高。

重度(>6%):烦躁,谵妄,昏迷;血压下降,休克,少尿无尿,氮质血症。 (3)治疗:

首先采用5%葡萄糖溶液

成人每丧失体重的1%补液400-500ml 补液量=(血钠值-142)*体重*4(女性3,儿童5)

3、低渗性缺水――低钠血症(细胞外液减少) (1)病因:

胃肠道消化液长期持续丧失(如慢性十二指肠大创面慢性渗液; 大量应用排钠性利尿剂;

急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管瘘);

性酸中毒 (2)表现

轻度(钠<135=:乏力、头昏、手足麻木,无口渴,尿正常

中度(钠<130=:厌食、恶心呕吐,脉搏细速,血压不稳或下降,脉压变小,视力模糊,站立性晕倒,尿少

重度(钠<120=:肌痉挛性抽痛,腱反射减弱,神志不清,木僵,昏迷。伴严重休克,少尿或无尿。尿素氮升高。

(3)治疗:补钠量=(142-钠值)/17*体重*0.6(女性0.5) (二)钾异常

1、低钾血症(<3.5mmol/l

表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安,肌肉软弱无心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞,重者多饮多尿,膀胱收缩无力而排尿困难;代谢性心电图:T 波低平、双相倒置,继之S -T 段力,腱反射迟钝或消失,眼睑下垂; 室颤; 碱中毒;

下降、Q -T 新时期延长和U 波出现。 2、高钾血症(>5.5)

轻度:四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛;钾>心电图早期改变为T 波高尖,基底变窄;钾血压波动,心率缓慢,心音遥远而弱,重者心7.0时出现软瘫,呼吸困难;

>8.0时P 波消失,QRS 波增宽,QT 间期延长; 跳骤停。

(三)钙异常 (2.18-2.63) 1、低钙 (1)病因

维生素D 缺乏,甲状旁腺肌能减退,慢性肾甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症 急性出血性坏死性胰腺炎 衰,肠瘘,慢性腹泻和小肠吸收不良;

四、外科营养支持 (一)适应证: 1、胃肠道梗阻

2胃肠道外瘘及短肠综合征 3、消化道广泛炎症性疾病 4、高代谢状态

5、肿瘤患者所接受和大面积放疗 6、肝、肾功能衰竭 7、大手术围手术期营养 (二)并发症 1、技术性并发症

插管并发症;导管留置期并发症;深静脉插管并发症

2、感染性并发症:细菌或真菌性败血症

3、与代谢有关的并发症:糖代谢紊乱;按基酸性并发症;营养物质缺乏 五、肠外营养

第六单元 输血

一、输血适应证:失血量在1000ml 以上,必须及时输血

二、输血并发症及防治 1、过敏反应:肾上腺素

2、发热反应:立即减慢速度;严重者停输血,用解热镇痛药。

3、溶血反应:停止输血,积极抗休克,维持循环功能,保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。 4、循环超负荷:立即停止输血,半坐位,吸氧和利尿

5、细菌污染反应:抗休克,抗感染(广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸)

6、枸橼酸盐中毒:静脉 10%葡萄糖酸钙10ml 7、疾病传播

第七单元 休克

一、分类:低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性 二、表现

(一)休克早期(缺血缺氧期或反应代偿期)

肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞 肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮pH ↓↓,PaCO2、CO2CP ↑,血浆HCO3-正

性昏迷

(2)表现:手足或面部肌肉痉挛,腱反射亢进 (3)治疗:10%葡萄糖酸钙20ml 或5%氯化钙10ml 静注 2、高钙血症

(1)病因:甲状旁腺机能亢进;某些恶性肿瘤 (2)表现:早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀,体重下降;重者头痛,背部和四肢疼痛、幻觉,狂躁昏迷

(3)治疗:重症:给予大量生理盐水,速尿静推;大剂量激素 三、酸碱平衡紊乱 1、代谢性酸中毒

有严重腹泻、肠瘘等病史; 有深而快的呼吸等临床表现;

pH ↓,PaCO3呈代偿性↓,CO2CP ↓,SB ↓,

BE 呈负值 2、呼吸性酸中毒

有呼吸功能受影响的病史;

主要体征:心律加快。舒张压稍↑,脉搏快,

下腹部、会阴部 7天

胸部、上腹部、背部、臀部 9天 四肢 12天

关节手术或有减张缝合 14天 三、手术后常见并发症

1、术后大出血或弥漫性血管内出血 2、呼吸系统疾病

3、循环系统疾病(心骤停、亚重心律失常和高血压)

4、急性肝功能障碍(黄疸,神志改变,肝昏迷) 5、急性肾功能障碍 6、应激性溃疡

7、切口并发症(切口裂开,切口感染) 8、泌尿系感染(尿潴留,尿路感染)

第九单元 重症救治与监测 一、心肺脑复苏 1、心跳骤停的安全时限

心脏停止活动3秒患者出现――头晕 心脏停止活动10-20秒出现――晕厥 心脏停止活动40秒出现――惊厥

心脏停止活动30-45秒出现――瞳孔散大 心脏停止活动60秒出现――呼吸停止,大小心脏停止活动4-6分钟――脑细胞出现不可心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡 3个阶段9个步骤

脉压缩小

(二)休克中期(淤血缺氧期或失代偿期)

主要体征:血压进行性下降,意识模糊,发绀,酸中毒

(三)休克后期(弥漫性血管内凝血期) (四)重要器官受损――肾和胃肠道最先受损 三、中医辨证论治 1、热伤气阴证

益气固脱,清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药

2、热伤营血证――气血两清,益气生阴――清营汤加减

3、阴厥――益气固脱,养血育阴――人参养营汤加减

4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减 5、厥逆――益气固脱,阴阳双补――保元汤合固阳汤加减

6、阴脱――益气固脱,养血育阳――独参汤合四逆汤加减

7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤

第八单元 围手术期处理 一、术前准备 1、高血压<160/100

房颤伴心室率>100――西地兰或口服心得安 老年冠心病、心动过缓、心室率<50――皮下注射阿托品

2、糖尿病:血糖稳定在9mmol/l左右,尿糖++++,改用胰岛素 3、呼吸功能障碍

(1)哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿

(2)应用麻黄素、氨茶碱,异丙肾上腺素雾化吸入

(3)术前3-5天使用抗生素 4、肾上腺皮质功能不全

――术前2天开始给予适量的激素 二、术后处理

1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药

2、胸腔闭式引流后如无排气,应于48小时后拔管。 3、拆线:

头面颈部 4-5天

便失禁 逆性损害

2、心肺脑复苏(CPCR )的基本过程 (1)基础生命支持阶段 A :保持呼吸道通畅 B :进行有效的人工呼吸 C :建立有效的人工循环 (2)进一步生命支持 D :药物治疗

E :心电监测及其他监测 F :处理心室颤动 (3)延续生命支持 G :病情判断 H :神志恢复 I :重症监护治疗

二、心肺复苏(CPR )常用药物

1、肾上腺素――是CPR 时最常用最有效的药物 2、多巴胺

3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早

4、利多卡因――室性异位搏动(室早、阵发性室性心动过速及室颤)的首选药物 5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症

6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物

7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用 三、脑复苏

脑血流量占心输出量的(15%)

静息氧耗量占总体氧摄入总量的(20%) 低储备、高供应、高消耗

2、解热镇痛抗炎药(非甾体抗炎药):阿司匹林,吲哚美辛、布洛芬,芬必得,双氯芬酸钠,保泰松 3、催眠镇静:地西泮,硝基安定,艾司唑仑 4、抗癫痫药:苯妥英钠和卡马西平 5、抗忧郁药:丙米嗪,阿米替林,多塞平 (二)神经阻滞

低浓度局麻药

神经破坏药:无水乙醇,酚甘油

二、手术后镇痛

1、药物:吗啡,哌替啶,芬太尼;

局麻:布比卡因利多卡因

2、不良反应:恶心,呕吐,皮肤瘙痒,尿潴留,呼吸抑制

第十一单元 腹腔镜手术适应证及常见并发症 一、手术适应证 目前探索中的手术:

Whipple 手术,解剖性肝切除术,门静脉断流术或转流术 二、常见并发症

1、CO2气腹相关的并发症与不良反应

皮下气肿,气胸,心包积气,气体栓塞,高碳酸血症与酸中毒,心律失常,下肢静脉淤血和血栓形成,腹腔内缺血,体温下降 2、血管损伤 腹膜后大血管

腹壁、肠系膜和网膜血管 手术区血管

血浆尿素氮及肌酐浓度↑

血钾↑,血钠、氯和二氧化碳结合力↓

第十二单元 外科感染

分类:非特异性感染:疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎

特异性感染:结核、破伤风、气性坏疽 局部感染组织发生坏死时可形成脓肿 局部表现:红、肿、热、痛及功能障碍。 一、疖

――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

致病菌――金葡球菌

面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎

治疗:低温-脱水疗法 高压氧治疗

巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢,控制抽搐,防止颅内压增高。仅用于抗惊厥

钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能 四、急性肾衰 (一)病因

1、肾前性:有效血容量减少;心脏及血管疾患;肾血管阻力↑ 2、肾内性

3、肾后性:尿路梗阻性病变 (二)诊断 表现

无尿与突然尿量增多交替是(尿路梗阻)典型

(三)治疗 1、保持体液平衡 2、纠正电解质平衡紊乱 3、纠正代谢性到中毒 4、防治感染 5、营养疗法 6、透析疗法

多尿期治疗:口服氢氯噻嗪25-50mg ,每日3次

第十单元 疼痛与治疗 一、慢性疼痛的治疗方法 (一)药物

1、麻醉性镇痛药(阿片类):吗啡,哌替啶,芬太尼,可待因

二、痈――有头疽

――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。

好发地皮肤韧厚的项部和背部 致病菌――金葡菌

局部症状:局部淋巴结肿大、疼痛 三、丹毒

――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。 皮腿

呈片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚,略为隆起。

四、急性蜂窝组织炎――发

――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。

致病菌――溶血性链球菌,金葡菌,厌氧菌 特点:感染不易局限,扩散迅速,边界不清,压痛明显。

表现:发于口底、颌下、颈部→喉头水肿,呼吸困难→窒息

五、急性淋巴结炎――外痈

致病菌――金葡菌,溶血性链球菌 六、急性淋巴管炎――红丝疔 致病菌――金葡菌,溶血性链球菌 七、脓肿――浅部:外痈;深部:流注

1、结核杆菌引起的:病程长,发展慢,无红肿热痛,常继发于骨结核和淋巴结核。

2、动脉瘤形成的:触诊有搏动,听诊有杂音,阻断动脉近侧搏动和杂音消失。 八、手部急性感染 (一)甲沟炎――蛇眼疔

――甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌 (二)脓性指头炎――蛇头疔

――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌 不及时治疗→慢性骨髓炎 (三)掌深部是隙感染――托盘疔

九、全身性感染(毒血症,菌血症,脓血症,败血症)

――走黄、内陷 十、特异性感染 (一)破伤风

致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌 主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性溶血素→对局部组织产生破坏,吸收后组织局很少发生组织坏死和化脓,全身反应剧烈和容致病菌――(b -溶血性链球菌) 易复发。

表现:好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿,象

1、表现:

潜伏期:6-12天 前驱症状:10-24小时

典型症状:苦笑面容,颈项强直,角弓反张, 阵发性痉挛和抽搐

并发症:呼吸困难,窒息;――主要致死原因 肺部感染;

水、电解质紊乱和酸中毒; 肌肉撕裂,骨折 抗生素:青霉素及甲硝唑

牙关紧闭

2、治疗

(二)气性坏疽――烂疔

――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎

1、诊断:伤肢沉重或疼痛,肿胀及皮肤张力增高,周围淋巴结无明显肿大;

伤口周围皮下可触及捻发音

伤后1-4日病情突然恶化。出现心动过

速,神志改变 2、治疗

抗生素:首选大剂量青霉素 十一、抗菌药物的选择

第十三单元 损伤 一、分类

(一)闭合性损伤

1、挫伤:严重者可致深部血肿、内脏器官损伤 2、扭伤

3、挤压伤:严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征

4、冲击伤(爆震伤) (二)开放性损伤 1、擦伤 2、刺伤

3、切伤(割伤) 4、裂伤 5、撕脱伤 6、火器作 二、清创术的时限

消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑 真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B ,脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑 克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素

酮康唑

收缩或阵发性痉挛 部坏死和损害心肌。

1、清创缝合术――伤后6-8小时内进行 2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况,适当延长至伤后12-24小时

3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合,待3-4天后伤口无明显感染时再行延期缝合

4、头皮、面颊部伤口血运丰富,即使超过24小时仍可缝合。 三、颅脑损伤 (一)头皮血肿

1、皮下血肿――局限且易于发现,疼痛较重,有凹陷感

2、帽状腱膜下血肿――范围大,严重时头部显著畸形,波动感

3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内,以骨缝为界,质较硬 (二)头皮裂伤 (三)颅骨骨折 体征

(五)脑挫裂伤

昏迷>半小时,局灶症状与体征,脑脊液呈血性改变。 (六)颅内血肿

1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉 显;

头颅X 线平片有骨折线;

头CT 在病变区有高密度阴影,中线结构移位。 缺乏典型的“中间清醒期”; 昏迷进行性加重;

肢体运动障碍多出现在血肿对侧,且瞳孔扩大头X 线常无骨折;

头CT 病变区有半月形高密度影,侧脑室受压,原发性昏迷时间短,有中间清醒期; 伴有头痛,呕吐等颅内压增高症状; 出现神经定位体征,偏瘫并进行性加重,可有一侧瞳孔扩大,对光反射迟钝渐至消失; 随血肿增大及脑疝的加重,生命体征变化明颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血 鼻出血――颅中窝骨折

一过性昏迷,<半小时;近事遗忘症;无阳性

中线移位。 3、脑内血肿

以进行性意识障碍加重为主; 颅内压增高症状明显; 出现相应的局灶性症状;

CT 脑实质内见高密度血肿影,侧脑室受压,

中线移位 四、胸部损伤 (一)肋骨骨折

紫绀见于――张力性气胸

反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折,胸廓软定位明确的胸廓挤压痛+,骨擦感+――单纯

化内陷 肋骨骨折 (二)气胸

1、闭合性气胸:多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。

大量:胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术 2、开放性气胸:气促,呼吸困难,发绀,休克。 无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。 3、张力性气胸:颈面胸部皮下气肿。 诊断依据:胸膜腔穿刺抽出高压气体。

立即排气,降低胸腔内压力,放置胸腔引流管。 (三)血胸

小量积血<0.5L ;中量0.5-1L ;大量>1L 五、腹部损伤 (一)肝破裂

1、右侧胸腹部外伤史;

2、右上腹部疼痛或向右肩部放射; 3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液;

4、X 线示:右膈肌升高;B 超CT 示:液性暗区、肝脏移位 (二)脾破裂

1、左上腹及左季肋区有外伤史

2、不同程度的休克,恶心呕吐,腹胀,腹膜刺激征以左上腹为甚,左肩部放射性疼痛;叩诊脾区有固定的扩大的实音区。

3、RBC 、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降 4、X 线:脾区阴影扩大,腰大肌阴影不清及左膈肌抬高

5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液 6、B 超CT :脾区积血及脾脏破损。 (三)胰腺损伤

1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史

(四)脑震荡

锥体束征;

2、硬脑膜下血肿

多见;

2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛,呕吐,甚至休克

3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性,肠鸣音减弱或消失

4、血清淀粉酶产高,腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

(四)小肠损伤

1、有钝性或锐性暴力损伤史

2、损伤后即有腹痛,并很快呈全腹性剧烈疼痛,伴恶心呕吐

3、损伤早期即出现腹膜炎体征,可叩出移动性浊音

4、X 线:膈下游离气体,腹穿可抽出肠内容物 (五)肾损伤 1、有肾损伤史

2、临床表现主要有休克,血尿,疼痛及发热等 3、体征:腰腹部肿块和触痛,压痛和叩击痛 4、尿中有多量红细胞 5、影像检查呈阳性结果 (六)尿道损伤 1、尿道损伤史

2、临床表现多有休克,尿道出血,疼痛,排尿困难

3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀,可蔓延至腹壁

4、尿道造影:确定损伤部位及有无尿外渗 骑跨伤多引起――球部尿道损伤 妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤 六、挤压综合征

病机中心环节:肌肉缺血性坏死和肾缺血。 1、挤压伤病史和相应的局部表现 2、脱水和创伤性休克症状

3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿,以及尿比重。1.018

4、氮质血症、高血钾

5、筋膜腔内组织压测定>4.0kPa 七、烧伤 1、深度判定

I 烧伤:仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状

浅II 烧伤:伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成

深II 烧伤:伤及皮肤真皮层。水疱,红白相间,痛觉较迟钝

III 烧伤:全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄,甚炭化,痛觉消失。 2、面积计算 头、面、颈 9% 双上肢 2*9%=18%

躯干前后包括外阴 3*9%=27% 双下肢包括臀部 5*9%+1%=46% 儿童<12岁

头颈部:9+(12-年龄) 双下肢:46-(12-年龄) 八、毒蛇咬伤 1、神经毒(风毒)

――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍

表现:疼痛轻,局部麻木或蚁行感,周围不红肿 全身:潜伏期较长,多在伤后1-6小时出现症状,重者声音嘶哑,语言不利,呼吸困难,瞳孔散大,全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。 2、血循毒(火毒)

――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用

表现:疼痛剧烈,肿胀明显,伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿疼痛。 全身:在短期内出现全身中毒症状 3、混合毒(风火毒)

表现:疼痛渐加重,有麻木感,伤口周围皮肤迅速红中,有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂,区域淋巴结肿大压痛。

混合毒的死亡主要原因仍为神经毒。

第十四单元 肿瘤概论 一、概述

1、恶性肿瘤的生物学行为:

自主性生长 浸润性生长, 转移,

肿瘤的自发消退 肿瘤的逆转

2、恶性肿瘤的转移途径

直接蔓延;淋巴道转移;血道转移;接种转移 二、常见体表肿瘤

1、皮样囊肿:囊内为脱落的上皮细胞、皮脂及毛发;无疼痛

2、皮脂腺囊肿:与表皮粘连,不易分开,可多发

或单发

3、脂肪瘤:柔软的分叶状肿瘤

4、血管瘤:有弹性,边境清,压之退色,放松后恢复红色 迂曲

5、神经纤维瘤:皮肤上有色素改变,质地软且多发

三、原发性支气管肺癌 1、类型:鳞状细胞癌(鳞癌) 小细胞癌(未分化小细胞癌) 腺癌 大细胞癌

2、转移:直接扩散;淋巴转移;血行转移及支气管内播散

3、表现:咳嗽,血痰,胸痛,发热,气短,胸闷 4、中央型肺癌的病理类型多见:鳞癌 周围型肺癌的病理类型多见:腺癌 四、食管癌

1、类型:髓质型;蕈伞型;溃疡型;缩窄型;腔内型 2、表现:

早期:吞咽梗噎感,胸骨后疼痛,食管内异物感 中晚期:吞咽困难,梗阻,疼痛,出血,声音嘶哑,体重↓

晚期:恶病质,脱水,衰竭 五、胃癌

1、部位:胃窦部多见,其次胃小弯,再次贲门 2、分类:腺癌;腺鳞癌;鳞癌;未分化癌;未分化类癌

六、原发性肝癌

1、病因:最常见的是肝硬化

2、组织学分型:肝细胞;胆管细胞型;混合型 3、扩散途径:以肝内血行转移多见 4、体征:肝肿大,黄疸,腹水 七、大肠癌 (一)结肠癌

1、组织学分型:乳头状腺癌;管状腺癌;粘液腺癌;印戒细胞癌;鳞状细胞癌;腺鳞癌;未分化癌 2、表现:主要为排便习惯或粪便形状改变 痛

左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗右半结肠癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹海绵状血管瘤:

蔓延状血管瘤:瘤体外观及手感呈蚯蚓状蜿蜒

(二)直肠癌

1、组织类型:腺癌;粘液腺癌;未分化癌;印戒细胞癌;类癌

2、表现:早期为排便习惯改变;

后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象

第十五单元 急腹症

急腹症的常见中医病机:热蕴;血瘀;气滞;食滞 一、急性阑尾炎 二、急性胰腺炎

病因:梗阻因素,过量饮酒,暴饮暴食,高脂、高钙血症、创伤,胰腺缺血,病毒感染及某些药物 基本病理改变:水肿、出血、坏死

中医病机:蛔虫上扰,忺食不节,创伤,手术 表现:腹痛,恶心呕吐,腹胀

发热,黄疸,腹膜炎体征,休克,皮肤淤斑,

手足搐搦,呼吸窘迫综合征,多器官功能衰竭 治疗: 原则:

(1)对胆源性胰腺炎,伴胆道梗阻者――急诊手术

(2)对非胆源性重症胰腺炎,未感染者――非手术,已感染手术

(3)急性反应期不做手术,全身感染期对感染灶行积极外科处理,残余感染及时扩创引流 (4)急性假性囊肿<6cm 可不处理 发生感染或>6cm 有症状者可行外引流 胰腺脓肿首选外引流

手术方式:三腔造瘘;胰周引流术;坏死组织清除术;规则性胰腺切除术 三、胆道感染及胆石病 (一)急性胆囊炎 1、病理:

(1)急性单纯性胆囊炎:粘膜层炎症 (2)急性化脓性胆囊炎:侵犯胆囊壁全层 (3)急性坏疽性胆囊炎:胆囊壁呈片状或广泛坏疽,常合并胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎

(二)急性梗阻性化脓性胆管炎(急性重型胆管炎 1、病因:胆道梗阻和细菌感染

2、表现:多有胆道疾病反复发作和胆道手术史。

夏柯三联征(Charcot ):腹痛,寒战高热,黄

雷诺五联征:休克,中枢神经系统受抑制表现 体温高,脉搏快,血压降低

第十六单元 甲状腺疾病

甲状旁腺有(4)个 一、单纯性甲状腺肿

1、甲状腺肿大表现:甲状腺呈对称、弥漫性肿大,腺体表面光滑质地柔软,随吞咽上下移动 2、结节性甲状腺肿表现:在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节 二、甲状腺炎 1、亚急性甲状腺炎

表现:甲状腺常不对称肿大,质硬而表面光滑,疼痛

治疗:肾上腺皮腩激素首选 2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

表现:结节增大,伴有疼痛,甲状腺自身抗体滴度较高

治疗:甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗 3、慢性侵袭性甲状腺炎

表现:甲状腺无痛性肿块,固定,质硬,抗甲状腺抗体不高。

治疗:肾上腺皮腩激素 三、甲状腺肿瘤 (一)甲状腺腺瘤

――单个或多个光滑结节,不伴有甲状腺肿大。无痛性

(二)甲状腺癌 1、病理分型:乳头状癌

滤泡状腺癌――恶性程度最低 未分化癌

髓样癌――恶性程度最高

症状性胆囊结石;

口服胆囊造影显示胆囊功能正常; 阴性胆结石;

胆囊内直径0.5-2.0cm 的单颗结石,或0.5-

3、治疗:解除胆管梗阻,控制感染以及防治多脏器功能不全 (三)胆石病

1、病因:胆汁淤滞,胆道感染,胆道异物,代谢因素 2、治疗:

(1)排石:胆管结石直径<1cm ;胆管或肝管多发小结石;手术后胆管残余结合;较小的胆囊结石,胆囊舒缩功能好

(2)溶石:胆囊功能好,胆囊管通畅,直径<10mm 结石

(3)体外冲击波碎石:

1cm 的多发结石,但不超过5颗;单发胆管阴性结石且定位准确 四、急性肠梗阻

1、病因:机械因素(肠腔堵塞;肠壁病变;肠管受压)

动力因素(麻痹性肠梗阻;痉挛性肠梗阻) 血动因素 2、病理: (1)局部改变

机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增强 麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消失 肠腔膨胀、积气积液 肠壁充血水肿、通透性增加 肠壁坏死穿孔

体液丧失――肠梗阻主要的病理生理改变 电解质紊乱和酸碱平衡失调 感染和中毒

2、表现:单发甲状腺肿块,质硬,不光滑,边界欠清,活动差

第十七单元 乳腺疾病 一、急性乳腺炎

表现:乳房肿胀,疼痛,发热 二、乳腺囊性增生病

表现:多发乳房肿块,肿块在月经来潮后可缩小变软;乳胀,乳头溢液 三、乳房纤维腺瘤 表现:单发乳房肿块,微痛 四、乳腺癌 1、病理分型:

低分化乳腺癌――硬癌,髓样癌,炎性乳腺癌,

(2)全身改变

3、中医病机:痞结-瘀结-疽结

4、表现:腹痛,呕吐,腹胀,停止排便排气

单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛

绞窄性肠梗阻出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹

膜刺激征

5、X 线:肠管的气液平面是肠梗阻特有的X 线表现

高分化乳腺癌――腺癌,导管癌,乳状状癌,湿疹样癌

2、表现:无痛性单发包块,质硬,表面不光滑,粘连

局部凹陷性酒窝征,橘皮样改变,皮肤血管怒张

乳头抬高或乳头内陷,乳头血性渗液 炎性乳癌:好发于年轻妇女,多见于妊娠期或哺乳期,局部症状显著,发病后患乳迅速增大。 3、转移途径:直接浸润,淋巴浸润,血运转移,种植性转移

五、乳腺导管扩张症

――多有先天性乳头凹陷畸形,乳头孔有粉刺或油脂样物溢出

第十八单元 胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗 一、常用手术方式――胃大部切除术

老年人瘢痕性幽门梗阻,全身情况差――首选胃肠吻合术

二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现

第十九单元 门静脉高压症

1、门静脉压力正常值:1.27-2.36kPa(13-24cmH2O) 2、表现:脾肿大和脾亢,腹水,呕血或柏油样黑便

3、门静脉与腔静脉之间的四个交通支:

胃底、食管下端交通支; 直肠下端肛管交通支 前腹壁交通支; 腹膜后交通支

典型体征――腹肌强直呈板状 典型症状――腹胀,肠鸣音消失

一、克罗恩病 1、诊断:

(1)青壮年有慢性反复发作性右下腹疼痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现。

(2)X 线或结肠镜:肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布 2、治疗

非手术:氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫手术:病变肠段切除术,直结肠或次全结肠切回肠造瘘术,腹腔引流术 抑制剂 除术,

二、慢性溃疡性结肠炎

1、诊断:反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛,或有全身症状

X 线:早期:结肠粘膜紊乱,袋加深,肠壁痉挛

晚期:袋消失,壁强直呈水管状,结肠缩短 非手术:氨基水杨酸、糖皮质激素 手术:全结肠、直肠切除及回肠造口术; 结肠切除、回直肠吻合术; 结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术 2、治疗

第二十一单元 腹外疝

典型腹外疝组成:疝环,疝囊,疝内容物,疝外被盖

临床类型: 易复性疝

难复性疝――疝内容因粘连不易回纳入腹 滑动性疝――疝囊壁部分由腹内脏器构成 嵌顿性疝――疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊后,因吓颈的纪律性收缩将内容物卡住,使其不能回纳

绞窄性疝――嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍阶段 二、腹股沟疝

腹股沟三角:外:腹壁下动脉, 内:腹直肌外侧缘, 底:腹股沟韧带

4、病理:门体静脉开放,交通支扩张 脾肿大,脾亢

腹水(肝性脑病,门体性脑病,门静脉高压性胃病) 5、治疗:

(1)非手术:补充血容量;应用血管加压素和生长抑素;内镜;三腔管压迫止血;经颈静脉门体分流术

(2)手术:分流术;断流术;转流术;脾切除术;肝移植术

1、斜疝诊断

1)多见于儿童和青壮年

2)疝块发生在腹股沟管区,呈梨形,质软,可入

3)咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大

4)疝块多数可还纳,且时大时小,平卧后常可消失;疝块还纳后指压内环可阻止复现 5)疝环扩大、松弛 精索在疝囊后方 2、直疝诊断

1)多见于老年男性体弱者

2)疝块发生在直疝三角区,呈半球形,质软,不入阴囊

3)咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大

4)疝块多数可还纳,且时大时小,平卧后常可消失;疝块还纳后指压内环不能阻止其复视 5)疝环扩大、松弛 6)很少发生嵌顿 精索在疝囊前方

3、治疗:疝高位结扎;疝修补主;疝成形术;经腹腔镜疝修补 三、股疝

腹股沟韧带下方卵圆窝外出现一半球形肿块,易嵌顿和绞窄

四、脐疝――2周岁以内婴幼儿可采用非手术治疗 五、切口疝

第二十二单元 消化道大出血的诊断与处理 上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道

下消化道:小肠及其以下消化道 一、上消化道大出血(>800ml ) 不同部分出血特点:

1、食管胃底区出血(曲张静脉破裂): 血: 主

3、肝内胆道出血:出血量200-300ml ,以黑粪症为主

二、下消化道大出血

(一)病因:肿瘤、血管畸形、特异和非特异性炎症、小肠憩室、肠套叠 (二)表现

1、小肠肿瘤:腹痛,贫血,便血,部分中有肠梗阻表现

出血量<500ml ,表现为呕血,也可以黑粪为出血量500-1000ml ,常伴休克,以呕血为主 2、胃、十二指肠球部溃疡、胃粘膜病变、胃癌出

2、血管发育异常:急性发作,常可自行停止 3、小肠憩室:鲜红色或果酱色出血

4、肠套叠出血:多见于小儿,为果酱色大便,伴肠梗阻表现

5、急性出血性坏死性小肠炎:多见儿童,暗红色糊状便,或呈红豆汤样血水便,具有特殊的腥臭味 Crohn 病:以末段回肠多见,反复腹痛,无里急后重的腹泻

结、直肠出血:多为结、直肠癌,其次为慢性溃疡性结肠炎出血,少量或中等量的便血,位腹泻粘液脓血便,腹痛随解粘液脓血便后减轻

第二十三单元 泌尿男性生殖系疾病 一、尿路感染

1、急性肾盂肾炎:尿频急痛,甚或血尿,腰痛,发热,畏寒

2、急性膀胱炎:尿频急痛,甚有脓尿,小腹痛 3、慢性膀胱炎:尿频急痛反复发作,尿液混浊或呈脓性

4、急性尿道炎:尿道灼热刺痛,排尿时加重,尿道口红肿 二、尿石症

1、上尿路结石(肾脏结石和输尿管结石) ――肾绞痛,腰腹部钝痛、放射痛;血尿;梗阻症状

2、下尿路结石(膀胱结石和尿道结石)

膀胱结石:排尿突然中断,痛,放射至阴茎头部和远端,改变体位后可缓解

尿道结石:突发性尿线变细,排尿费力,呈点滴状,尿流中断,甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留。

三、副睾结核

――多见于20-40岁青壮年,且有结核病史

睾丸酸胀隐痛,附睾有不规则硬结或精索呈串血沉增快 珠状增粗 四、膀胱肿瘤

――间歇性无痛性肉眼血尿,膀胱刺激症状,排尿困难

五、急性睾丸炎――睾丸肿痛 六、急性前列腺炎

――会阴部胀痛,疼痛向腰骶及大腿根部放射,尿频急痛

七、慢性前列腺炎

――尿道口滴白,性功能障碍 八、前列腺增生

――50岁以上,排尿困难,尿频,夜尿增多

第二十四单元 肛门直肠疾病

肛柱有(6-8)个;肛管长(3-4cm ),对刺直肠――无痛感

肛门直肠肌肉:肛门外括约肌,肛门内括约肌,激敏感

障碍表现

5、多普勒、静脉造影显现静脉回流障碍 四、血栓闭塞性脉管炎(TAO )

――以侵犯四肢中小动、静脉为主的全身性非化脓性血管炎

特点:慢性、节段性、周期性发作 诊断:

1、好发于20-40岁青壮年男性,多有吸烟史 2、病程长,早期患肢发凉,怕冷,麻木,疼痛,出现间歇性跛行、静息痛,或发生溃疡及坏疽。 3、患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫 4、游走性浅静脉炎表现

5、患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失,甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失。 五、动脉硬化性闭塞症 ――病变部位在大、中动脉 诊断:

1、发病年龄>45岁,男性多见,伴高血压、冠心病、糖尿病或脑血管硬化性疾病

2、可有眼底动脉硬化以及血胆固醇、甘油三酯、b-脂蛋白增高

3、X 线:高血压、心脏病改变及动脉钙化斑点 4、心电图有冠状动脉供血不足、心律失常、陈旧性心梗

5、多普勒:动脉管腔狭窄或闭塞,动脉腔内有硬化斑块形成

6、肢体远端缺血性改变,足背及胫后动脉搏动减弱或消失

肛提肌,联合纵肌,肛管直肠环 肛门直肠疾病所发生的部位:

1、内痔:肛门齿线以上3、7、11点处 2、结缔组织外痔:6、12处 3、血栓性外痔:肛级3、9点 4、肛裂:6、12点处

5、肛瘘瘘管外口:3、9点前面 一、肛隐窝炎(肛窦炎)

――肛窦、肛门瓣发生的急慢性炎症 特点:肛门疼痛、潮湿、瘙痒 二、直肠肛管周围脓肿

特点:急骤,易肿、易脓、易溃,不易敛,溃后多形成肛瘘 三、肛瘘

特点:流脓,疼痛,瘙痒

第二十五单元 周围血管疾病 一、表现: 1、疼痛

2、感觉异常:肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、发凉、灼热

3、体征:肿胀,皮温改变,皮色改变,肿块,营养障碍

二、单纯性下肢静脉曲张

诊断:1、家庭史或长期站立、寒冷刺激等病史

2、肢体有曲张或呈团块样的静脉

3、足靴区可出现营养不良(色素沉着,溃疡) 4、大隐静脉瓣膜功能试验+

三、下肢深静脉血栓形成 诊断:

1、发病急骤,患肢胀痛,股三角区或小腿有明显压痛,Homans 征+

2、患肢广泛性肿胀,可有广泛性浅静脉怒张 3、患肢皮肤可呈暗红色,湿度升高

4、慢性期具有下肢回流障碍和静脉逆流征。营养


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