淄博市城镇职工基本医疗保险异地就医管理登记表

淄博市城镇职工基本医疗保险 异地就医管理登记表

姓名 籍贯 驻异地原因 驻异地地址 参保地联系人 驻异地联系人 电话 电话 异地定点医院 一级医院名称 二级医院名称 三级医院名称 性别 省 市 身份证号 现户籍所在地 省 市

盖章 年 月 日 驻异地医保经办机构意见

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盖章 联系电话: 参保单位意见 参保地医保经办机构意见 年 月 日

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注:1、本表一式三份,市医保处、参保单位和个人各执一份。 2、异地定点医院原则上一个年度内不得更改,特殊情况(如因家庭住址变更等)需重新选择定点医院,参 保人及单位应在 15 日内,到市医保处审核后予以重新办理。住院报销时复印一份同病历一起上交医保处。 3、选择居住地的医疗机构必须是当地社会医疗保险定点管理的医院。


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