见证记录样表(水泥混凝土.砂浆)

(水泥混凝土、砂浆)

编号:

工程名称:

取样部位:

样品名称: 取样数量: 2组

取样地点: 取样日期: 同制模日期

见证记录:

制模日期 设计强度 试件编号 代表部位 厂家

2006.10.15 C25 见----001 1-1桩基 海强宏利 2006.10.16 C30 见----002 1-2墩柱 海强宏利

有见证取样和送检印章:

取样人签字:

见证人签字:

填写本记录日期: 年 月 日

(钢筋原材)

编号:

工程名称:

取样部位:

样品名称: 钢筋原材 取样数量: 3组

取样地点: 取样日期:

见证记录:

产地 品种 牌号 规格 使用部位 数量(组)

首钢 热轧带肋 HRB335 D22 1-1桩基 2

唐钢 热轧圆盘条 Q235.BJ D10 1-1桩基 1

有见证取样和送检印章:

取样人签字:

见证人签字:

填写本记录日期: 年 月 日

(钢筋接头)

编号:

工程名称:

取样部位:

样品名称: 钢筋接头 取样数量: 3组

取样地点: 取样日期:

见证记录:

产地 品种 牌号 规格 使用部位 接头形式 数量(组)

首钢 热轧带肋 HRB335 D22 1-1桩基 双面搭接焊 2

唐钢 碳素结构钢 Q235.BJ D10 1-1桩基 闪光对焊 1

有见证取样和送检印章:

取样人签字:

见证人签字:

填写本记录日期: 年 月 日

(无机材料)

编号:

工程名称:

取样部位:

样品名称: 石灰粉煤灰碎石 取样数量: 1组

取样地点: 现场 取样日期:

见证记录:

材料产地 配合比 标准密度/含水量 压实度 设计强度 代表部位

京联鑫 4:13:83 2.17/8.0 % 97% 0.6MPa K17+300基层

有见证取样和送检印章:

取样人签字:

见证人签字:

填写本记录日期: 年 月 日

(沥青混合料)

编号: 空 白

工程名称:

取样部位:

样品名称: 沥青混凝土AC-25C 取样数量: 1组

取样地点: 取样日期:

见证记录:

代表部位:K0+000-K1+280底面层

材料产地 设计油石比 ( % ) 标准密度 /理论密度 ( g/cm3 ) 公路等级

路桥路兴 4.5 2.486 /2.620 一级路

有见证取样和送检印章:

取样人签字:

见证人签字:

填写本记录日期: 年 月 日


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