[每周一课]NO.73 贺晶教授:羊水栓塞诊断标准的临床理解及应用

本期主讲

贺晶,浙江大学医学院附属妇产科医院产科大主任。主要学术兼职:中华医学会围产医学分会常务委员、中华医学会妇产科学分会产科学组副组长、中华医学会浙江省分会围产医学会分委前任及候任主委、中华医学会浙江省妇产科分委副主委、《中华妇产科杂志》等杂志编委。

本期课程摘要

一、概况

羊水栓塞(AFE)指分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡。虽然由于目前诊断标准不同,各地报导AFE发病率也有所不同(1:8000~1:80000), 但母儿死亡率却居高不下,因此,如何对不典型的羊水栓塞患者进行早期诊治是一个迫切需要解决的问题。

二、AFE诊断标准

(一)第八版教科书诊断标准:

1. 内容:该诊断标准所针对的患者为典型案例,并没有涉及到不典型AFE的诊断,且过多的强调了辅助检查。

2. 各种辅助检查:

(1)胸部检查及头部CT:有帮助但并不具有特征性表现。

(2)查羊水有形物质:对诊断有帮助,但对抢救治疗不具有及时性意义。

(3)死亡后诊断:可采用抽取右心室血液查找有形成分及尸体解剖,多用于医疗诉讼。

(一)经典的羊水栓塞诊断标准

1.内容:包括发病时期、前驱症状及典型临床经过三部分,其中临床经过可分为心肺功能衰竭和过敏休克、DIC引起的出血及急性肾功能衰竭三阶段。

2.适用性及思考:该诊断适合暴发型病例,对于临床医生而言,前驱症状往往易忽略,而出现临床典型表现时已属晚期;临床表现三阶段基本上按顺序出现,但有时不会全部出现;胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧主要特征;胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征。

3.羊水栓塞初发常见症状体征

(三)美国AFE临床诊断标准

1. 内容:强调了诊断以临床表现为主,不再强调典型表现和实验室检查,特别强调与分娩的关系,及快速进行排它性诊断;另外指出肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE依据,只是支持诊断。

2.适用性:该标准具有更强的临床适用性。

三、对快速诊断AFE有利的临床问题

(一)影响因素:包括高危因素、非高危因素及保护因素。

(二)临床表现: ACOG对临床表现的描述包括心跳骤停、低血压、心律失常、紫绀、呼吸困难/呼吸骤停、肺水肿/ARDS、精神状态改变及DIC。

(三)早期症状:是发现AFE的重要线索。

四、诊断:

1. 强调临床诊断为主,至今没有一项实验能确诊AFE;产前、产时至产后48小时内,具有以下一项及以上临床表现均应怀疑(70%病例发生于分娩前):低血压和/或心跳骤停、DIC、昏迷、抽搐。

2. 早期诊断困难,无特异性的检查手段,在血管内找到胎儿有形成份不再是确诊AFE的依据,只是支持诊断;对不典型病例,通过排除其它原因后确定诊断。

3. 有研究报导,在妊娠妇女肺动脉床检测到来自胎儿的鳞状细胞或其它碎片,不再考虑诊断为羊水栓塞金标准,也不再用于排除性诊断。

五、不典型AFE

认识羊水栓塞不典型表现,是减少死亡率的关键,也是本讨论真正用意。研究发现,临床中真正可能救助成功的是那些少量羊水进入血液循环的孕产妇,而这些少量羊水栓塞者,往往以不典型的前驱症状和典型症状的某一种表现发生。

1.不典型表现:可为多种症状,如低血压、胎窘、ARDS、心衰等,首发症状无特异性,产前多表现为抽搐、呼吸频速、胎心过速、低血压等,产后多表现为产后出血、凝血功能障碍、DIC等。

2.其他情况:

六、羊水栓塞的鉴别诊断及误诊

(一)鉴别诊断:需同麻醉相关、妊娠相关及其它原因相关疾病进行鉴别诊断。

(二)可能误诊的情况:需警惕AFE可能误诊为胎儿窘迫、输液反应/药物过敏、产后出血、DIC、心衰等疾病,临床工作中需仔细甄别。

1.胎儿窘迫:

2.输液反应、药物过敏

3.产后出血

4.DIC

5.心力衰竭

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