病历质量评估总结

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:

二、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.6%,无丙级病历。现总结如下:

三、存在的主要问题

1、病历首页不完整,漏填项目较多。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。

4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。

医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.2%,无丙级病历。现总结如下:

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整,漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷

2011年度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.3%,无丙级病历。现总结如下:

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整,漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

4、严格执行医院的核心制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷

医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.5%,无丙级病历。现总结如下:

一、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.8%,无丙级病历。现总结如下:

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整,漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、询问病史不够详细,记录上遗漏重要的病史,如:月经婚姻生育史、家族史等。

4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

3、询问病史应认真仔细,避免遗漏重要病史。

4、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷

医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.1%,无丙级病历。现总结如下:

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整,漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

4、病历书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.3%,无丙级病历。现总结如下:

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整,漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷

2012年度全年病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.9%,无丙级病历。现总结如下:

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整,漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。

5、各种知情同意书应及时书写完整,尤其是签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

2013年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.9%,无丙级病历,现总结如下:

一、 存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2013年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.4%,无丙级病历,现总结如下:

二、 存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。

2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划,或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

2、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。

4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

一般问题 (1)书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范,不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念,不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

1.2 病历首页 (1)首页填写不完整,漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。 (3)询问病史不仔细,姓名、年龄、婚姻等随意填写,造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合,而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”,而护理记录中有青霉素过敏史,出现了整份病历不统一,产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒,如:主要诊断:3级原发性高血压极高危险组。次要诊断:脑干出血。

1.3 入院记录 (1)一般项目随意填写,患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细,记录上遗漏重要的病史,如:月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒,如:高热、流行性感冒。

1.4 首次病程记录及日常病程记录 (1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划,或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅,无人签名,或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗,在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。

1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失,使病历失去了完整性、准确性。

1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中,有的只签名而手术意见未填写。


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