各科病历书写范文

门诊病历模板

门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕.咽疼,无咳嗽.咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊. 体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清.心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音.腹部平坦,无压疼. 2上感1 主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史 患 ...

2016住院病历书写范文

2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘 ...

病历书写规范范文

住院病历书写范本 ╳ ╳ ╳ 医院 入院记录(表格式) 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人 年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 ...

妇科门诊病历书写范文

姓名:罗珊 性别:女 出生日期:1975年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现 时间:2009年11月25日 主诉:停经38天 现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健 月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史:无特殊 体健:外阴:已婚式 阴道:畅 ...

门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1. 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 主诉:即本次就诊的主要症状.体征及持续时间,要求能导出第一诊断. 现病史:即反映本次疾病起始.演变.诊疗过程及效果. 既往史:包括与本次诊断相关的既往史.个人史.过敏史及家族史. 查体.辅助检查. 诊断(IMP). 处理(Rx). ...

门诊病历书写内容及要求

门(急)诊病历书写内容及要求 第一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面).病历记录.化验单(检验报告).医学影像检查资料等. 第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名.性别.出生年月日.民族.婚姻状况.职业.工作单位.住址.药物过敏史等项目. 门诊手册封面内容应当包括患者姓名.性别.年龄.工作单位或住址.药物过敏史等项目. 第三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记 ...

神经内科病历书写和要求

医学生 神经内科病历书写和要求 文字表述:神经内科病历 1.现病史 (1)首发症状出现的时间.起病缓急.症状加重或减轻的因素.治疗情况和病程的长短等. (2)头痛:可能的原因.部位.性质.时间.规律.程度.伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等. (3)疼痛:部位.性质.规律.扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果. (4)麻木:性质.分布.传播.发展过程. (5)抽搐:初发年龄.有无先兆.抽搐情况 ...

放射科医生述职报告范文

放射科医生述职报告范文 20xx 年即将过去,在这一年里,我在院领导的关怀教育下.在科主任的指导关心下.在同事们的帮助支持下,我很快适应并进入了医生这个新的角色,很好的完成了这一年的任务.在这个过程中,我在政治.工作.学习等方面均取得了很大提高. 一.政治思想方面: 来到医院的一年多来,医院组织了许多集体政治思想教育活动,我坚持每次大会到位并做学习笔记,在科里,以毛主任为代表的党员们个个以身作则, ...

完整病历书写要求

关于完整病历书写要求 各位同学: 为书写好完整病历,使其美观化,请大家统一用A4大小纸 张,最好能用各医院病历纸,专家要求还是用纸质版,并将10 份完整病历按内.外.妇.儿.传.顺序一起装订成册,且需有 封面及目录(封面目录模板如下). 请大家参照完整病历计分标准书写,每份病历均需带教老师批改 签名方有效. 长沙医学院 2015.9.25 完 整 病 历 专业 年级 班级 学号 姓名 实习医院 长 ...

呼吸内科完整病历 (7)

一 罗清山 男 76岁 湖南 汉 退休 已婚 湖南省衡阳市农机水利局 442601 四内科 4床 2010 07 08 17 30 2010 07 08 20 00 患者本人,可靠. 胸闷气促20余天. 患者于20天前走路.穿衣等轻微的活动后出现胸闷及气促,休息后难 以缓解,伴有发热及咳嗽,咳少量白色泡沫痰.无胸痛.心悸及头昏等不适.在家服用 药物后(具体不详)症状不能缓解,为求进一步诊治入住我科 ...

24小时内入出院病历怎么写

2010年,原卫生部下发<病历书写基本规范>,对病历书写的基本要求.门急诊病历书写.住院病历书写.打印病历等方面内容进行明确规定,但在实践中仍有具体问题不甚明确,需要进一步进行探讨.今天就针对实际工作中遇到的24小时内入出院患者的病历该如何书写进行简要分析. 一.相关规定 <病历书写基本规范>第三章是对住院病历书写内容及要求的规定,与前述问题相关的规定主要有第16条.第17 ...

2010年医务科半年工作总结

2010年上半年医务科在院委会的正确领导下,以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和医患关系为目标,严抓医疗规范化和核心制度的落实,从源头防控医疗隐患,创新思维、转变观念,使科室的各项工作高效有序的进行。现将2010年医务科上半年工作总结如下:   一、 医疗质量管理   不断提高医疗质量是促进医院发展的动力,严格医疗质量管理,全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务,2010年医务科始终以 ...

一.眼科病历书写要求

一.眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项: (一)病史 1.主诉 应注明眼别. 2.现病史 详细记录眼病发病过程:如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过:并附记以往视力.视力疲劳及戴镜史等. 3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史. 4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好.生活习惯及周围环境. 5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及 ...

2016主管护师年终总结范文

XX主管护师年终总结范文?XX主管护师年终总结范文怎么写?XX主管护师年终总结范文范文哪里有?第一范文网了XX主管护师年终总结范文供大家参考: 我科遵循医院管理年活动所倡导的以"病人为中心,以提高医疗服务质量"为主题的服务宗旨,认真执行本年度护理工作计划,按山东省医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则,完善各项护理规章制度,改进服务流程,改善住院环境,加强护理质量控制 ...

电子病历时间质控点

电子病历医生书写部分质控点 (一)时间质控点: 1.超时质控点: (1)入院记录/再(多)次入院记录/ -入院时间>24小时: (2)24小时内入出院记录(医嘱上出院时间)>24小时 /24小时内死亡记录(医嘱上死亡时间)>24小时 (3)首次病程记录书写时间-入院时间>8小时: (4)抢救记录书写时间-以抢救时间为准>6小时: (5)上级医师(包括主治医师.副主任医 ...

新入职护士读书笔记范文

刚开始进入临床时,繁忙的工作.完全陌生的工作环境.知识的不足,角色的突然改变压得我喘不过气,甚至有过放弃的想法. 偶而间,我翻起书架里的书,角落里刘庸的<领悟生活>落入我的眼底,在细细品读了一下里面的人生观念,改变了我许多.以前上学时的无忧无虑,使我觉得自己有能驾取生活的本领,但是工作后诸多不如意使我一下子站不住了脚步,思想也跌宕起伏.但是<领悟生活>给了我许多的启示:生活 ...

腹股沟疝大病历

入院记录 姓名: 科室: 床号: 住院号: 姓名: 出生地: 性别: 婚姻状况: 年龄: 入院时间: 民族: 记录时间: 职业: 病历陈述者: 主 诉:右侧腹股沟区可复性肿物4年. 现病史:该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约"乒乓球"大小,站立.行走.腹压增加 时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀.腹痛,无恶心.呕吐,未在意.之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约& ...

护理科室年终总结范文

20xx年和20xx年上半年按照院护理部的整体要求和部署,认真抓好科室分管工作,通过加强对本科室护理工作的管理,较好地实现了以医院质量管理年为指导,以病人为中心,以质量为核心,以质控工作为重点的工作计划和目标.科室护理工作在院领导及护理部的关心与支持下,在全科护士的共同努力 下,得以圆满地完成.现将2007年和2008年上半年的护理工作总结如下: 一.科室人员分工明确,加强护理人员职责制度管理 按 ...

医务科长个人述职报告范文

篇一: 一.主要工作完成情况 (一).严抓医疗护理质量,保障医疗安全 医疗护理质量是医院生存和发展的根本问题,狠抓医疗护理质量管理.全面提高医疗护理服务质量是医务科的首要任务.一年中,医务科建立健全医院.科室.个人三级质量控制网络,调整和充实质控和业务管理机构,加大了对医护质量的指导.监督和改进力度;重新制定或修订了35项医疗工作制度,形成医疗工作制度汇编,让每一位医务人员都熟知医疗工作制度所提出 ...

产科护士个人工作总结范文

产科护士个人工作总结范文 篇一 忙碌.充实的16年匆匆而过,盘点收获,总结教训,该留下踏实的脚步;沉淀积累,触动启发,良好的开端在成功的结束之后.新年将至,为成为过去的16年画一个圆满的句号. 一.脚踏实地,从护理基础工作做起. 首先,科室人员偏年轻化,工作经验不足,专科知识欠缺,为提高护理服务质量,从基础护理工作入手,严格执行查房程序和交班制度,将晨间护理与交接班作为交流平台,深入细致的开展专科 ...