颈椎病病历书写模板

推拿学-病历书写,检查

第三章 推拿学基本技能 第一节 推拿病历书写 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为.病历是记载患者疾病发生发展.演变预后.诊断治疗.防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊.转诊.会诊及解决医疗纠纷.判定法 ...

门诊病历模板

门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕.咽疼,无咳嗽.咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊. 体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清.心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音.腹部平坦,无压疼. 2上感1 主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史 患 ...

外科专科医师培训细则

附件4 外科专科医师培训标准(细则) 外科专科医师是指在完成医学本科或研究生教育的基础之上,接受并通过外科专科医师培训,能够对外科常见疾病进行诊断.治疗.预防.随访,对外科少见或疑难病症的诊断与治疗.急症和危重病症的急救与抢救具备初步的认识和经验.外科专科医师培训阶段为3年. 一.培训目标 通过外科专科医师培训,使受训者达到外科专科医师水平,具备比较熟悉的外科手术操作技能,能够指导医学本科生以及下 ...

微创病例书写规范及病历表格 完整版

微创病历书写常规 1.一般项目 患者姓名,性别,年龄,职业,婚姻,民族,居住地,联系方式等必须记录完整,以方便随访.其中年龄,性别,职业对疾病的诊断与治疗方案的制定有很重要的意义. 2.主诉 包括症状,部位,性质或程度,出现及持续的时间.20个字内. 3.现病史 A. 起病的情况和患病的时间. B. 起病的原因和诱因. C. 主要症状的特点. 1) 疼痛的发生情况. 2) 疼痛的部位和范围. 3) ...

院前急救病历书写基本规范

院前急救病历书写基本规范 <院前急救病历书写基本规范>制订必须符合卫生部<病历书写基本规范>的要求. 院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类.特殊情况记载等于一身的实时记录. 第一章 基本要求 第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字.符号.图表等资料的记录. 第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊.查体. ...

医院轮转医师管理规定

轮转医师考核手册 姓 毕 学 名 业 院 校 历 轮转起始时间 *****人民医院 *****人民医院 ***市 ***市人民医院轮转医师管理规定 各科室: 为进一步加强轮转医师的规范管理, 培养和训练青年医师分析与 解决实际问题的能力,培养青年医师良好的医德医风,结合住院医师 规范化培训的具体要求,特制订市**人民医院轮转医师管理规定. 一.轮转医师实行院.科两级负责制,科主任负责对轮转医师实 ...

颈椎病首次病程记录

首次病程记录(一) 2013.6.18 10:15 1.病例特点: ① 岁 性患者,病程1天. ②临床表现:头痛.头昏.视物旋转 ③既往病史:既往"颈椎病"病史5年余, ④体查:T:36.5℃,R:20次/分,P:80次/分.BP:120/70mmHg神清合作,自主体位,口唇发绀,咽部无充血,扁桃体无增大,颈静脉无充盈,胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及湿啰音.心前区无隆起,心尖 ...

初始护理评估记录单电子模板的开发与研究

护士进修杂志2013年7月第28卷第13期 初始护理评估记录单电子模板的开发与研究 朱新青 梁雁芳 梁业梅 (广西省玉林市第一人民医院护理部,广西玉林537000) 摘要 目的探讨初始护理评估记录单电子模板在临床应用的可行性,为提高护理文书质量提供保证.方法 根据等级医院评审标准,按照广西壮族自治区"病历书写基本规范(试行)"的要求,在计算机上开发初始护理记录模板,套入&quo ...

医疗质量检查分析.总结.反馈

医疗质量 检查分析.总结.反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高.但是在检查中也发现了许多问题.本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情况通报如下: 一.存在的问题: 1.个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符. ...

2012年蒙医院领导班子工作总结

2012年新右旗xxx领导班子工作总结 尊敬的各位领导.同志们: 2012年旗xx医院在旗委.旗政府的关怀和卫生局的正确领导下,在全院职工的共同努力下,加强专病专科建设,突出蒙医蒙药特色,不断提高医疗护理质量,提升服务水平,确保医疗安全,较好地完成了本年度各项工作任务,现就完成情况总结如下: 一.主要业务工作完成情况 (一)发展蒙医药优势,加强专病专科建设 1.按照走大专科.小综合的发展思路,继续 ...

护理文书的书写及护理病历模板[1]

护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情 ...

住院医生站管理系统

一.病人就诊主要流程 医生录入病案首页信息,给病人开医嘱.停医嘱,书写电子病历(包括入院记录.病程记录.术后记录等),如果需要在此模块中可以开各种化验申请单. 二.可达到的功能效果分析 1. 病人信息从护士工作站调入医生工作站,医生工作站自动接收病人床位信息.体温图等信息,系统自动给各病人建立病历(首页.病程记录.手术记录.麻醉记录.出院记录等信息).医嘱.检验.化验等录入界面或模板信息. 2. ...

门诊电子病历实施

摘 要:天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕,现阶段将要进行门诊电子病历上线工作.笔者比较了住院和门诊的不同,阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能,预测上线初期会发生的问题,并提出解决方案. 关键词:门诊:电子病历:信息系统 1 现状 天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院,日门诊量平均4 000人次,每日出诊医生约120人.2013年10月,该院住院电子病历全部上线完毕.截 ...

电子病历质控操作手册1.9.1版

众阳电子病历质控系统 操 作 手 册 V1.9.1 本手册最终解释权归山东众阳软件有限公司 目 录 1 简介 ......................................................................................................................................... 3 1.1 编 ...

电子病历基本规范-电子病历系统功能规范

电子病历基本规范 (试行) 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据<中华人民共和国执业医师法>.<医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>.<护士条例>等法律.法规,制定本规范. 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立.使用.保存和管理. 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成 ...

针灸康复科2014年上半年工作总结

仪陇县中医医院针灸康复科 2014年上半年工作总结 2014年1-6月全科医护人员认真学习和贯彻各项政策法规制度,努力开拓业务,谨慎开展日常工作,取得了一定成绩.现将2014年上半年工作情况总结如下: 一.政治思想方面 在医院党委的领导下,科室加强了时事政治的学习,积极参与各项政治活动如"实现伟大中国梦.振兴中医.服务革命老区经济强县",反腐倡廉活动等. 二.医德医风方面 全科 ...

爱医资源-住院医师规范化培训细则

住院医师规范化培训细则 肿瘤学专业 2009年7月 肿瘤外科专业 一.第一阶段(第一年至第三年) 此阶段为肿瘤外科专业的临床基础训练.通过主要科室轮转,参加临床工作,严格基本训练,掌握综合外科及本学科基础理论和技能,完成一定数量病种.手术例数及日常工作,训练其严格的科学作风. (一) 时间安排 综合外科 普通外科 泌尿外科 骨科 门急诊 (二)培训要求 [普通外科] 9个月 1.要求: (1)掌握 ...

呼吸内科完整病历 (7)

一 罗清山 男 76岁 湖南 汉 退休 已婚 湖南省衡阳市农机水利局 442601 四内科 4床 2010 07 08 17 30 2010 07 08 20 00 患者本人,可靠. 胸闷气促20余天. 患者于20天前走路.穿衣等轻微的活动后出现胸闷及气促,休息后难 以缓解,伴有发热及咳嗽,咳少量白色泡沫痰.无胸痛.心悸及头昏等不适.在家服用 药物后(具体不详)症状不能缓解,为求进一步诊治入住我科 ...

康复科制度

康复科制度 目 录 第一章 工作规范 1 一.门诊规范 1 二.病房规范 1 (一)查房制度和内容要求 (二)医嘱制度 (三)值班与交接班制度 (四)疑难病历讨论 三.会诊 第二章 工作制度 一.科室质量管理制度 (一)门诊工作制度 (二)病房工作制度 (三)治疗室工作制度 二.安全防护制度 三.差错事故预防.处理制度 四.突发事件处理制度 五.仪器保管.维护与保养制度 六.消毒隔离制度 第三章 ...

电子病历功能规范

电子病历功能规范: 按照<广东省病历书写规范>及结合医院需要设计病历格式,实现不同病历之间的数据共享. 1. 病历书写支持 1) 一般文字输入.排版功能.支持中英文字输入.分段.首行缩进等文字编辑功能. 2) 支持病历模板调用功能. 3) 支持表格式病历. 4) 特殊符号的输入功能.如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能. 5) 文本在同一病人病历间的拷贝. 6) 检验.检查结果的调入. ...